Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту в Вооруженные Силы Российской Федерации
Приложение N 3 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 91, 95, 140, 239)
-------------- ¦ Место ¦ ¦ для ¦ ¦фотокарточки¦ -------------- (печать военного комиссариата, воинской части) КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________ __________________________________________________________________ 2. Место жительства __________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев __________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность) _______________________________________________________ 7. Результаты исследований: ------------------------------------------------------------------ ¦ Исследования ¦ Дата ¦Результат¦ ¦ ¦проведения¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ Анализ крови на вирус иммунодефицита че-¦ ¦ ¦ ¦ловека ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ Анализ крови на серологические реакции ¦ ¦ ¦ ¦на сифилис ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ Флюорография органов грудной клетки ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ Исследование на наркотические вещества ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------+---------+ ¦ Другие исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------+----------+---------- 8. Результаты освидетельствования: ------------------------------------------------------------------ ¦ Врачи-специалисты ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦ ¦ ¦освидетельствование ¦освидетельствование ¦ ¦ ¦"__" ________ 200_ г.¦"__" ________ 200_ г.¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Хирург ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Психиатр ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Окулист ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Другие врачи-специа-¦ ¦ ¦ ¦листы +---------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Диагноз (по-русски) ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Заключение о кате- ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦ ¦гории годности к во-¦__________ графы ____¦__________ графы ____¦ ¦енной службе ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦ ¦ ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦ ¦ ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦ ¦ ¦врачебной экспертизе,¦врачебной экспертизе,¦ ¦ ¦утвержденному Поста- ¦утвержденному Поста- ¦ ¦ ¦новлением Правитель- ¦новлением Правитель- ¦ ¦ ¦ства Российской Феде-¦ства Российской Феде-¦ ¦ ¦рации 2003 г. N 123 _¦рации 2003 г. N 123 _¦ ¦ ¦_____________________¦_____________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Председатель ВВК ____¦Председатель ВВК ____¦ ¦ ¦_____________________¦_____________________¦ ¦ ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦ ¦ ¦_____________________¦_____________________¦ ¦ ¦ подпись, инициал ¦ подпись, инициал ¦ ¦ ¦ имени, фамилия) ¦ имени, фамилия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Секретарь ¦Секретарь ¦ ¦ ¦ВВК _________________¦ВВК _________________¦ ¦ ¦ (подпись, инициал¦ (подпись, инициал¦ ¦ ¦ имени, фамилия) ¦ имени, фамилия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦М.П. ¦ ---------------------+---------------------+----------------------
Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа
- Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу
- Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Формы документов, оформляемых по результатам визуального и измерительного контроля основного материала и сварных соединений (наплавок) при изготовлении, строительстве, монтаже, ремонте, реконструкции, эксплуатации, техническом диагностировании (освидетельствовании) технических устройств и сооружений (рекомендуемые формы)
