Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
Приложение N 12 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (п. 140)
КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) __ __________________________________________________________________ 2. Место жительства __________________________________________ 3. Профилактические прививки _________________________________ 4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Результаты обследования: ------------------------------------------------------------------------------ ¦ Исследования ¦"__" _____ 200_ г.¦"__" _____ 200_ г.¦"__" _____ 200_ г.¦ +-------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦Флюорография (рент-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ген) органов груд- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной клетки ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦Другие исследования¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+------------------+------------------+------------------- 7. Результаты освидетельствования: ------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Врачи-специалисты¦Постановка ¦ Призыв на военную службу ¦Медицинский осмотр на ¦ ¦ ¦на воинский¦ ¦ сборном пункте ¦ ¦ ¦ учет ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦ ¦ ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Другие врачи-спе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦циалисты +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Итоговое заключе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние о категории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦годности к воен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной службе, пока-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зателе предназна-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Подпись врача, ¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦ ¦руководящего ра- ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ ¦ботой по медицин-¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦ ¦скому освидетель-¦ инициал ¦ инициал ¦ инициал ¦ инициал ¦ инициал ¦ инициал ¦ ¦ствованию граждан¦ имени, ¦ имени, ¦ имени, ¦ имени, ¦ имени, ¦ имени, ¦ ¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ ------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+------------
Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту в Вооруженные Силы Российской Федерации
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа
- Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу
