Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
Cкачать образец документа «Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе»Приложение N 7 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 121, 123, 205, 239)
КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Военно-учетная специальность ______________________________
5. Результаты освидетельствования:
---------------------------------------------------------------------------------- ¦ Исследования, ¦"__" _______ 200_ г.¦"__" _______ 200_ г.¦"__" _______ 200_ г.¦ ¦врачи-специалисты¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Общий анализ кро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ви ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Общий анализ мочи¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Флюорография ор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ганов грудной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦ЭКГ исследования ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Внутриглазное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Другие исследова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Диагноз (по-русс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦Заключение ВВК ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦ ¦ ¦_____ графы ________¦_____ графы ________¦_____ графы ________¦ ¦ ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦ ¦ ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦ ¦ ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦ ¦ ¦врачебной эксперти- ¦врачебной эксперти- ¦врачебной эксперти- ¦ ¦ ¦зе, утвержденному ¦зе, утвержденному ¦зе, утвержденному ¦ ¦ ¦Постановлением Пра- ¦Постановлением Пра- ¦Постановлением Пра- ¦ ¦ ¦вительства Россий- ¦вительства Россий- ¦вительства Россий- ¦ ¦ ¦ской Федерации 2003 ¦ской Федерации 2003 ¦ской Федерации 2003 ¦ ¦ ¦года N 123) ________¦года N 123) ________¦года N 123) ________¦ ¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦ ¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦ ¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦ ¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Председатель ВВК ¦Председатель ВВК ¦Председатель ВВК ¦ ¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦ ¦ ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦ ¦ ¦ подпись, ¦ подпись, ¦ подпись, ¦ ¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦ ¦ ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦ ¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Секретарь ¦Секретарь ¦Секретарь ¦ ¦ ¦ВВК ________________¦ВВК ________________¦ВВК ________________¦ ¦ ¦ (подпись, ¦ (подпись, ¦ (подпись, ¦ ¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦ ¦ ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦ ¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦М.П. ¦М.П. ¦ ------------------+--------------------+--------------------+---------------------
Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту в Вооруженные Силы Российской Федерации
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа
- Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу
- Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
