Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации

Приложение N 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 101, 102, 105, 107, 108, 113, 114, 116, 239)



--------------
¦   Место    ¦
¦    для     ¦
¦фотокарточки¦
--------------
(печать
военного
комиссариата,
войсковой
части)

КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес) __________________________________
(на военнослужащего указать адрес
и условное наименование части)
__________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания,  в т.ч.  инфекционные заболевания
за последние 12 месяцев __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:

------------------------------------------------------------------
¦      Обследование      ¦         Освидетельствование           ¦
¦                        +---------------------------------------+
¦                        ¦  предварительное  ¦   окончательное   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦            1           ¦         2         ¦         3         ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Жалобы и анамнез        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Флюорография органов    ¦                   ¦                   ¦
¦грудной клетки          ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рентгенография околоно- ¦                   ¦                   ¦
¦совых пазух             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Общий анализ крови      ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анализ крови на вирус   ¦                   ¦                   ¦
¦иммунодефицита          ¦                   ¦                   ¦
¦человека                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анализ крови на сероло- ¦                   ¦                   ¦
¦гические реакции на     ¦                   ¦                   ¦
¦сифилис                 ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Исследование на предмет ¦                   ¦                   ¦
¦употребления наркотичес-¦                   ¦                   ¦
¦ких веществ             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦ЭКГ-исследования        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Общий анализ мочи       ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Другие исследования     ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рост/масса тела         ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Динамометрия ручная:    ¦                   ¦                   ¦
¦(правая/левая кисть)    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Динамометрия становая   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Терапевт                ¦                   ¦                   ¦
¦Эндокринная система     ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Сердечно-сосудистая сис-¦                   ¦                   ¦
¦тема                    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Функциональная проба:   ¦в по-¦после¦через 2¦в по-¦после¦через 2¦
¦                        ¦кое  ¦наг- ¦мин.   ¦кое  ¦наг- ¦мин.   ¦
¦                        ¦     ¦рузки¦       ¦     ¦рузки¦       ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦- пульс в минуту        ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦- артериальное давление ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦Органы дыхания          ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Органы пищеварения      ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Почки                   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Селезенка               ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Хирург                  ¦                   ¦                   ¦
¦Лимфатические узлы      ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Костно-мышечная система ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Периферические сосуды   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Мочеполовая система     ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анус и прямая кишка     ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Невропатолог            ¦                   ¦                   ¦
¦Черепно-мозговые нервы  ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Двигательная сфера      ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рефлексы                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Чувствительность        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Вегетативная нервная    ¦                   ¦                   ¦
¦система                 ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Психиатр                ¦                   ¦                   ¦
¦Восприятие              ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Интеллектуально-мнести- ¦                   ¦                   ¦
¦ческая сфера            ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Эмоционально-волевая    ¦                   ¦                   ¦
¦сфера                   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Офтальмолог             ¦ правый  ¦  левый  ¦ правый  ¦  левый  ¦
¦                        ¦  глаз   ¦  глаз   ¦  глаз   ¦  глаз   ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Цветоощущение           ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения без кор- ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦рекции                  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения с коррек-¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦цией                    ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Рефракция скиаскопически¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Бинокулярное зрение     ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Ближайшая точка ясного  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦зрения                  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Слезные пути            ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Веки и конъюнктивы      ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Положение и подвижность ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦глазных яблок           ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Зрачки и их реакция     ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Оптические среды        ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Глазное дно             ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Оториноларинголог       ¦                   ¦                   ¦
¦Речь                    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦                        ¦ справа  ¦  слева  ¦ справа  ¦  слева  ¦
¦                        +---------+---------+---------+---------+
¦Носовое дыхание         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Восприятие шепотной речи¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Барофункция уха         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Функции вестибулярного  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦аппарата                ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Обоняние                ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Стоматолог              ¦                   ¦                   ¦
¦Прикус                  ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Слизистая полости рта   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Зубы                    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Десны                   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дерматовенеролог        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Другие врачи-специалис- ¦                   ¦                   ¦
¦ты                      +-------------------+-------------------+
¦                        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз, заключение, да-¦                   ¦                   ¦
¦та, подпись, инициал    ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
-------------------------+-------------------+--------------------

7. Заключения военно-врачебных комиссий:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
_____________________________________ "__" __________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании  статьи  ______  графы ____ расписания болезней и
ТДТ  (приложение  к  Положению  о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской Федерации
2003 года N 123)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

б) при окончательном медицинском освидетельствовании
________________________________________ "__" ___________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи _____ графы _____ расписания  болезней  и  ТДТ
(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному Постановлением  Правительства  Российской  Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.


Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru