Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации
Приложение N 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 101, 102, 105, 107, 108, 113, 114, 116, 239)
-------------- ¦ Место ¦ ¦ для ¦ ¦фотокарточки¦ -------------- (печать военного комиссариата, войсковой части) КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________ __________________________________________________________________ (на военнослужащего указать воинское звание) 2. Место жительства (адрес) __________________________________ (на военнослужащего указать адрес и условное наименование части) __________________________________________________________________ 3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Результаты обследования и освидетельствования: ------------------------------------------------------------------ ¦ Обследование ¦ Освидетельствование ¦ ¦ +---------------------------------------+ ¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Флюорография органов ¦ ¦ ¦ ¦грудной клетки ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Рентгенография околоно- ¦ ¦ ¦ ¦совых пазух ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦ ¦человека ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Анализ крови на сероло- ¦ ¦ ¦ ¦гические реакции на ¦ ¦ ¦ ¦сифилис ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Исследование на предмет ¦ ¦ ¦ ¦употребления наркотичес-¦ ¦ ¦ ¦ких веществ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦ЭКГ-исследования ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Другие исследования ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Динамометрия ручная: ¦ ¦ ¦ ¦(правая/левая кисть) ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Динамометрия становая ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Сердечно-сосудистая сис-¦ ¦ ¦ ¦тема ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Функциональная проба: ¦в по-¦после¦через 2¦в по-¦после¦через 2¦ ¦ ¦кое ¦наг- ¦мин. ¦кое ¦наг- ¦мин. ¦ ¦ ¦ ¦рузки¦ ¦ ¦рузки¦ ¦ +------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+ ¦- пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+ ¦- артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+ ¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Почки ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Селезенка ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Диагноз: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Диагноз: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Рефлексы ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Чувствительность ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦ ¦система ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Диагноз: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦Восприятие ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Интеллектуально-мнести- ¦ ¦ ¦ ¦ческая сфера ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦ ¦сфера ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Диагноз: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Офтальмолог ¦ правый ¦ левый ¦ правый ¦ левый ¦ ¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Острота зрения без кор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Острота зрения с коррек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Рефракция скиаскопически¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Диагноз: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦ ¦Речь ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦ ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦ ¦ +---------+---------+---------+---------+ ¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Восприятие шепотной речи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Функции вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+---------+ ¦Диагноз: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦Прикус ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Зубы ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Десны ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Диагноз: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Диагноз: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Другие врачи-специалис- ¦ ¦ ¦ ¦ты +-------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------+-------------------+ ¦Диагноз, заключение, да-¦ ¦ ¦ ¦та, подпись, инициал ¦ ¦ ¦ ¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦ -------------------------+-------------------+-------------------- 7. Заключения военно-врачебных комиссий: а) при предварительном медицинском освидетельствовании _____________________________________ "__" __________ 200_ г.: (указать наименование комиссии) на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель комиссии ________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь комиссии ___________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П. б) при окончательном медицинском освидетельствовании ________________________________________ "__" ___________ 200_ г.: (указать наименование комиссии) на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) _________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель комиссии ________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь комиссии ___________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П.
Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту в Вооруженные Силы Российской Федерации
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа
- Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу
- Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
