Карта эпидрасследования случая внутрибольничного заболевания парентеральным вирусным гепатитом
Приложение N 5 к Методическому пособию МосМП 2.1.3.007-04
КАРТА ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
Ф.И.О. __________________________. Пол ____. Возраст ___________. Регистрационный номер ОРУИБ __________________. Дата регистрации в ОРУИБ ______________. Кем выставлен диагноз (ЛПУ) _______________. Проживает по адресу (в т.ч. округ, N д.т.) _______________________ _________________________________________________________________. Группа населения: рабочий, служащий, учащийся, студенты вузов, работники ДДУ, пищевик, пенсионер, инвалид, не работающий, дети, школьники, дошкольники, не выяснено (подчеркнуть). Для медицинских работников (место работы, в т.ч. отделение, должность, профессия) ____________________________________________ __________________________________________________________________ стаж работы ______________________________________________________ Выявлен (ЛПУ, дата): в ходе плановых медицинских обследований ___; ____________________________________; при обращении за медицинской помощью _________________________________________________________; другое __________________________________________________________. Даты: выявления носительства ___________, заболевания ___________, появления желтухи ______________, обращения за мед. помощью _____, установления диагноза _____________, госпитализации _____________, выписки (смерти) ________________________________________________. Диспансерное наблюдение проводилось (да - нет и кем) _____________ _________________________________________________________________. Вид подтвержденного диагноза: КЛ + Э + С; КЛ + С; КЛ + Э; Э + С; КЛ; С (нужное подчеркнуть). Серологическое подтверждение (дата и N) _________________________. Место госпитализации ____________________________________________. Окончательный диагноз (острый или хронический) __________________. Сопутствующее заболевание _______________________________________. Эпидемиологические данные: 1. Иммунизирован(а) ли против гепатита "В": нет, да; 1-кратно, 2-кратно, 3-кратно (нужное подчеркнуть). Даты вакцинации: ________ _________________________________________________________________. Наименование вакцины ____________________________________________. Достоверность сведений о вакцинации _____________________________. 2. Лечение или обследование заболевшего за последние 1-6 месяцев (наименование ЛПУ, АО, адрес, амбулаторно или стационарно, сроки, отделение, диагноз) ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. 3. Половой путь передачи (для мед. работников) __________________. 4. Инъекционное введение наркотиков (состоит ли на учете) ________ _________________________________________________________________. 5. Результаты работы в очаге: Выявленные в ходе обследования очага нарушения противоэпидемического режима, в т.ч. при предыдущих обследованиях __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Количество контактных а очаге (в т.ч. обследованных на маркеры ПВГ) ____________________________________________________________. Проведенные в очаге противоэпидемические мероприятия _____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Принятые меры административного воздействия _____________________. 8. Связь заболевания с профессиональной деятельностью (контакты с больными) ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Оформление акта обследования случая профессионального заболевания _________________________________________________________________. 9. Переливания крови и ее компонентов: -------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование¦ Дата ¦Группа крови ¦ N ампулы ¦ Место ¦ Дата ¦ Ф.И.О. ¦ ¦ препарата ¦переливания ¦и резус - ¦ (флакона) ¦заготовки ¦заготовки¦ донора ¦ ¦ ¦ ¦фактор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------- 10. Виды парентеральных манипуляций и вмешательств (дата): ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Место ¦ Операции ¦Лапароскопия ¦Роды, в ¦Аборты¦ В/В ¦ В/В ¦ В/В ¦Взятие¦П/К ¦В/M ¦Гемодиализ ¦Гемосорбция¦Плазмаферез¦ Вмешательства ¦Другие¦Невыяснено¦ ¦проведения ¦ кроме, ¦ ¦ т.ч. ¦ ¦инъекции,¦взятие¦инъекции¦крови ¦инъекция ¦инъекция ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+манип.¦ ¦ ¦ ¦лапароскопии ¦ ¦ кес. ¦ ¦система ¦ крови¦ ¦ из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гинеколо-¦уроло- ¦эндоско-¦стоматоло-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальца¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гическое ¦гическое¦пическое¦гическое ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------- Выводы: __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Роспись, Ф.И.О., должность и контактный телефон оформившего карту ___________________________
Источник - Методическое пособие Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 13.09.2004 № МосМП 2.1.3.007-04
![, заглавная страница](documents/i/12661_.gif)
Похожие документы
- Карта эпидрасследования случая заболевания туберкулезом медицинского работника
- Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
- Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания