Карта эпидрасследования случая внутрибольничного заболевания парентеральным вирусным гепатитом

Приложение N 5 к Методическому пособию МосМП 2.1.3.007-04

КАРТА ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Ф.И.О. __________________________. Пол ____. Возраст  ___________.
Регистрационный номер ОРУИБ __________________. Дата регистрации в
ОРУИБ ______________. Кем выставлен диагноз (ЛПУ) _______________.
Проживает по адресу (в т.ч. округ, N д.т.) _______________________
_________________________________________________________________.
Группа  населения:  рабочий,  служащий,  учащийся, студенты вузов,
работники  ДДУ,  пищевик, пенсионер, инвалид, не работающий, дети,
школьники, дошкольники, не выяснено (подчеркнуть).
Для медицинских работников  (место   работы,  в   т.ч.  отделение,
должность, профессия) ____________________________________________
__________________________________________________________________
стаж работы ______________________________________________________
Выявлен (ЛПУ, дата): в ходе плановых медицинских обследований ___;
____________________________________; при обращении за медицинской
помощью _________________________________________________________;
другое __________________________________________________________.
Даты: выявления носительства ___________, заболевания ___________,
появления желтухи ______________, обращения за мед. помощью _____,
установления диагноза _____________, госпитализации _____________,
выписки (смерти) ________________________________________________.
Диспансерное наблюдение проводилось (да - нет и кем) _____________
_________________________________________________________________.
Вид  подтвержденного  диагноза: КЛ + Э + С; КЛ + С; КЛ + Э; Э + С;
КЛ;  С  (нужное подчеркнуть).
Серологическое подтверждение (дата и N) _________________________.
Место госпитализации ____________________________________________.
Окончательный диагноз (острый или хронический) __________________.
Сопутствующее заболевание _______________________________________.
Эпидемиологические данные:
1.  Иммунизирован(а)  ли  против  гепатита "В": нет, да; 1-кратно,
2-кратно, 3-кратно (нужное подчеркнуть). Даты вакцинации: ________
_________________________________________________________________.
Наименование вакцины ____________________________________________.
Достоверность сведений о вакцинации _____________________________.
2.  Лечение  или обследование заболевшего за последние 1-6 месяцев
(наименование  ЛПУ, АО, адрес, амбулаторно или стационарно, сроки,
отделение, диагноз) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
3. Половой путь передачи (для мед. работников) __________________.
4. Инъекционное введение наркотиков (состоит ли на учете) ________
_________________________________________________________________.
5. Результаты работы в очаге:
Выявленные     в     ходе     обследования     очага     нарушения
противоэпидемического режима, в т.ч. при предыдущих  обследованиях
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Количество  контактных  а  очаге  (в т.ч. обследованных на маркеры
ПВГ) ____________________________________________________________.
Проведенные в очаге противоэпидемические мероприятия _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Принятые меры административного воздействия _____________________.
8.  Связь заболевания с профессиональной деятельностью (контакты с
больными) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Оформление акта обследования случая профессионального  заболевания
_________________________________________________________________.
9. Переливания крови и ее компонентов:

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование¦    Дата    ¦Группа крови ¦ N ампулы  ¦  Место   ¦  Дата   ¦  Ф.И.О.  ¦
¦  препарата  ¦переливания ¦и резус -    ¦ (флакона) ¦заготовки ¦заготовки¦  донора  ¦
¦             ¦            ¦фактор       ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦             ¦            ¦             ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦             ¦            ¦             ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦             ¦            ¦             ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦             ¦            ¦             ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦             ¦            ¦             ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦             ¦            ¦             ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
--------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+-----------

10. Виды парентеральных манипуляций и вмешательств (дата):

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦   Место    ¦  Операции   ¦Лапароскопия ¦Роды, в ¦Аборты¦   В/В   ¦ В/В  ¦  В/В   ¦Взятие¦П/К       ¦В/M      ¦Гемодиализ ¦Гемосорбция¦Плазмаферез¦            Вмешательства             ¦Другие¦Невыяснено¦
¦проведения  ¦  кроме,     ¦             ¦  т.ч.  ¦      ¦инъекции,¦взятие¦инъекции¦крови ¦инъекция  ¦инъекция ¦           ¦           ¦           +--------------------------------------+манип.¦          ¦
¦            ¦лапароскопии ¦             ¦  кес.  ¦      ¦система  ¦ крови¦        ¦  из  ¦          ¦         ¦           ¦           ¦           ¦гинеколо-¦уроло-  ¦эндоско-¦стоматоло-¦      ¦          ¦
¦            ¦             ¦             ¦сечение ¦      ¦         ¦      ¦        ¦пальца¦          ¦         ¦           ¦           ¦           ¦гическое ¦гическое¦пическое¦гическое  ¦      ¦          ¦
+------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+
¦            ¦             ¦             ¦        ¦      ¦         ¦      ¦        ¦      ¦          ¦         ¦           ¦           ¦           ¦         ¦        ¦        ¦          ¦      ¦          ¦
+------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+
¦            ¦             ¦             ¦        ¦      ¦         ¦      ¦        ¦      ¦          ¦         ¦           ¦           ¦           ¦         ¦        ¦        ¦          ¦      ¦          ¦
+------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+
¦            ¦             ¦             ¦        ¦      ¦         ¦      ¦        ¦      ¦          ¦         ¦           ¦           ¦           ¦         ¦        ¦        ¦          ¦      ¦          ¦
-------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+-----------

Выводы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________

Роспись, Ф.И.О., должность
и контактный телефон оформившего карту ___________________________

Источник - Методическое пособие Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 13.09.2004 № МосМП 2.1.3.007-04