Карта эпидрасследования случая заболевания туберкулезом медицинского работника

Приложение N 4 к Методическому пособию МосМП 2.1.3.007-04

КАРТА ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Ф.И.О. __________________________. Пол ____. Дата рождения ______.
Регистрационный номер ОРУИБ __________________. Дата регистрации в
ОРУИБ ______________. Текущий диагноз (в т.ч. фаза) ______________
____________________________. Дата установления диагноза ________.
Кем выставлен диагноз (ЛПУ) _____________________________________.
Категория больного (впервые или нет выявлен) ____________________.
Проживает _______________________________________________________.
Адрес прописки __________________________________________________.
Условия проживания ______________________________________________.
Контакты с больными по месту жительства _________________________.
Место работы (учебы) __________________. Подразделение (отделение)
ЛПУ _____________________________________________________________.
Должность и профессия ___________________________________________.
Стаж работы ________________. Выявлен (ЛПУ, дата): в ходе плановых
медицинских обследований ________________________________________;
при обращении за медицинской помощью ____________________________;
другое ________________________________________. Дата: заболевания
___________, обращения за мед. помощью ___________, госпитализации
___________, выписки ____________________________________________.
Лечебное учреждение поставившее диагноз туберкулеза ______________
_________________________________________________________________.
Метод    выявления    туберкулеза    (N    исследования,    дата):
флюорографический ____________________________, бактериологический
__________________, иное ________________________________________.
Дополнительная информация о выявлении микобактерий ______________.
Место госпитализации ____________________________________________.
Сведения   об   иммунизации   (дата,   наименование  вакцины,  где
проведена) ______________________________________________________.
Сведения  о флюорографических исследованиях (дата, результат): при
поступлении на работу (учебу) ______________________, регулярность
флюорографических осмотров ______________________________________.
Дата и результат последнего флюорографического __________________.
Сведения о туберкулиновых пробах (дата, результат): _____________.
Сведения о проведении курсов химиопрофилактики __________________.
Другие анамнестические данные ____________________________________
_________________________________________________________________.
Результаты  обследования  очага  (дата,  кем  обследован,  условия
труда, выводы, принятые меры) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Связь  заболевания  с  профессиональной  деятельностью (контакты с
больными туберкулезом) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Оформление  акта обследования случая профессионального заболевания
____________________________________. Дата сдачи акта обследования
случая профессионального заболевания в ЦГСЭН в г. Москве _________
и НИИ медицины труда ____________________________________________.
Окончательный диагноз (кем выставлен, дата) _____________________.
Сопутствующие заболевания (осложнения) __________________________.
Инвалидность: по общему заболеванию ______________, по туберкулезу
___________________________. Диагноз профессионального заболевания
(дата, кем выставлен) ___________________________________________.

Ф.И.О., должность и контактный
телефон оформившего карту        _________________________________

Источник - Методическое пособие Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 13.09.2004 № МосМП 2.1.3.007-04