Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
Приложение 2 к Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 N 107
Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича Часть 1 Расследование случая в течение 24 часов ------------------------------------------------------------------------------ ¦ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦эпид N ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расследования +-----+-------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----------------------------+--------------+-----+-------+------+ ¦Имя больного ¦Адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+-----------------------------------+ ¦Нас. пункт ¦ ¦Район ¦ ¦Об- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ласть¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+--------------+-----+--------------+ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ Если дата рождения ¦ ¦Пол ¦М Ж ¦ ¦рождения +------+------+------+ неизвестна - укажите +-----+ ¦ ¦ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ возраст ¦мес. ¦ ¦ ¦ +-----------+------+------+------+----------------------+-----+-------+------+ ¦РЕГИСТРАЦИЯ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Дата регистрации случая в органах государственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранения +-----+-------+------+ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦ Дата госпитализации больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------+------+ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Название ЛПУ ¦История болезни N ¦ +----------------------------------------+-----------------------------------+ ¦Клинический диагноз ¦Врач (Ф.И.О.) ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------+--------------------+ ¦ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Дата начала паралича ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------+------+ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦ Если больной умер, дата смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------+------+ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦ ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Есть ли у больного прививочная карта, доступная во ¦ Да ¦ Нет ¦Неизв.¦ ¦время расследования? ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Какой вакциной привит? ¦ ОПВ ¦ ИПВ ¦Комби-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ниро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванная¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Количество доз полиовакцины, полученных ¦Неизв.¦ ¦в ходе плановой иммунизации доз ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------+------+ ¦Количество дополнительных доз ОПВ, полученных ¦Неизв.¦ ¦в ходе массовой иммунизации доз ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------+------+ ¦Дата последней прививки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------+------+ ¦ ¦ день¦ месяц ¦ год ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. ¦ ¦неврологические расстройства ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Укажите: паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)? ¦ Да ¦ Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Паралич вялый (т.е. атонический)? ¦ Да ¦ Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз: ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Была температура в начале заболевания (паралича)? ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Паралич асимметричный? ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Сколько дней прошло от начала паралича до полного его ¦ ¦Дней ¦Неизв.¦ ¦развития? ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦ Место ¦ Лев. ¦Да ¦Нет ¦Неизв. ¦Дыхат. ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ ¦ паралича: ¦ нога ¦ ¦ ¦ ¦мускулатура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----+--------+ +-----+-------+------+ ¦ ¦ Прав.¦Да ¦Нет ¦Неизв. ¦Мышцы шеи ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ ¦ ¦ нога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----+--------+ +-----+-------+------+ ¦ ¦ Лев. ¦Да ¦Нет ¦Неизв. ¦Мышцы лица ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ ¦ ¦ рука ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----+--------+ +-----+-------+------+ ¦ ¦ Прав.¦Да ¦Нет ¦Неизв. ¦Другое ¦ ¦ ¦ ¦ рука ¦ ¦ ¦ ¦(укажите) ¦ ¦ +-----------+------+------+-----+--------+--------------+--------------------+ ¦ Паралич рук ¦проксим.¦дистальный ¦Оба ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------+--------+--------------+-----+-------+------+ ¦ Паралич ног ¦проксим.¦дистальный ¦Оба ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------+--------+--------------+-----+-------+------+ ¦Пирамидные знаки ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Нарушение тазовых органов ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Расстройства чувствительности ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Походка паретическая ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Сухожильные рефлексы ¦Не ¦Снижены¦От- ¦ ¦ ¦изме-¦ ¦сутст-¦ ¦ ¦нены ¦ ¦вуют ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Изменения ликвора: цитоз ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ ¦ белок ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии) ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ ¦паралича в другой населенный пункт ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Если да, укажите: ¦ ¦ ¦ ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с +------+------+-------+ +-----+-------+------+ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ +------------------+------+------+-------+--------------+-----+-------+------+ ¦Если да, куда Страна Область Район Нас. пункт ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Были ли другие случаи параличей в окружении больного ¦Да ¦Нет ¦Неизв.¦ ¦за последние 60 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Дата взятия первого образца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------+------+ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦ Дата взятия второго образца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------+------+ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-------+------+ ¦Расследование проводил ¦подпись ¦ ¦ +-----------------------------+--------------+-------------------------------+ ¦ Не забудьте провести осмотр больного ¦ ¦ не ранее чем через 60 дней после начала паралича ¦ ¦ и заполнить часть II формы расследования случая! ¦ ------------------------------------------------------------------------------
Приложение 2
(продолжение)
Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича Часть II Повторный осмотр через 60 дней ------------------------------------------------------------------------------ ¦эпид N ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повтор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного +---------+------+----+ ¦ ¦осмотра ¦день ¦месяц ¦год ¦ +---------------------------------------------+--------+---------+------+----+ ¦Имя больного ¦Адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+--------+---------+------+----+ ¦Нас. ¦ ¦Район ¦ ¦Область ¦ ¦пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------------------------+------+--------+---------------------+ ¦Был проведен осмотр через 60 дней? ¦Да ¦Нет ¦ +----------------------------------------------------------------+------+----+ ¦Если нет, почему? ¦Больной умер ¦ ¦Другая причина (укажите): ¦Потерян для дальнейшего ¦ ¦ ¦наблюдения ¦ ¦ +------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------------------------------+ ¦Результаты осмотра (указать, есть ли ¦Оста- ¦Нет ¦Неизв. ¦ ¦остаточные параличи или нет) ¦точные ¦остаточ- ¦ ¦ ¦ ¦параличи¦ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦параличей¦ ¦ +---------------------------------------------+--------+---------+-----------+ ¦Результаты вирусологических исследований: ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦полученных в региональном или Национальном центрах по лабораторной ¦ ¦диагностике полиомиелита ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦1 проба фекалий: 2 проба фекалий: ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Результаты серологических исследований: ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Окончательный клинический диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦(заполняется комитетом экспертов субъекта Российской Федерации) ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Мероприятия в очаге ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Количество контактных ... Из них детей до 5 лет ... ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Были собраны образцы фекалий у контактных?¦Да ¦Нет ¦Неизвестно ¦ +------------------------------------------+------+----------+---------------+ ¦Если "Да", от скольких контактных были ¦От ... контактных ¦ ¦собраны образцы? ¦ ¦ +------------------------------------------+---------------------------------+ ¦Количество вакцинированных контактных ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Медицинское наблюдение (даты) ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Осмотр контактных ¦здоров ¦ОВП ¦ +--------------------------------------------+------------+------------------+ ¦Дезинфекция ¦проводилась ¦не проводилась ¦ +--------------------------------------------+------------+------------------+ ¦Осмотр проводил ¦Подпись ¦ ¦ +---------------------------------------------------+----------+-------------+ ¦Адрес ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Телефон ¦ ------------------------------------------------------------------------------ Примечание: при подозрении на полиомиелит дополнительно представляется копия протокола клинического электронейромиографического исследования (ЭНМГ), результаты иммунограммы, серологического исследования, копия протокола заседания комиссии по диагностике полиомиелита субъекта Российской Федерации, копия акта расследования поствакцинального осложнения. Руководитель управления Роспотребнадзора ФИО Дата заполнения отчета
Приложение 2
(продолжение)
Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича Часть III Окончательная классификация случая (заполняется комиссией по диагностике полиомиелита и острых вялых параличей) ------------------------------------------------------------------------------ ¦ЭПИД N ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончательной +----------+------+--------+ ¦ ¦ ¦классификации ¦ день ¦месяц ¦ год ¦ +--------+----------------------+-----------------+----------+------+--------+ ¦Имя ¦ ¦Адрес¦ ¦ ¦больного¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------------+-----+--------------------------------------------+ ¦Нас. ¦ ¦Район¦ Субъект России ¦ ¦ ¦пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------------+-----+-----------------+--------------------------+ ¦ Окончательная классификация случая Подтвержден (полиомиелит)¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Отменен (полиомиелит)¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП)¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Возможно вакциноассоциированный паралитический полиомиелит¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ "Совместимый с полиомиелитом"¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+--------+ ¦Случай классифицирован на основании: ¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Выделения вакцинного полиовируса ¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Отсутствия дикого полиовируса в адекватных образцах стула¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Неадекватных образцов стула¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Остаточных параличей через 60 дней¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Отсутствия остаточных параличей через 60 дней¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Смерти в результате заболевания, "совместимого с полиомиелитом"¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ Потери для дальнейшего наблюдения¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+--------+ ¦Если подозрение на полиомиелит не подтвердилось, укажите окончательный ¦ ¦клинический диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Комментарии: ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Подпись председателя (эксперта) комиссии по диагностике полиомиелита ¦ ¦и острых вялых параличей ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------------
Приложение 2
(продолжение)
Эпидномер обозначается следующим образом:
- первые два знака обозначают год;
- третий, четвертый и пятый обозначают код субъекта Российской Федерации;
- шестой, седьмой, восьмой знаки обозначают код города, района внутри субъектов Российской Федерации;
- девятый, десятый и одиннадцатый знаки обозначают порядковый номер случая (больного).
Если образцы фекалий собраны от контактных с больным полиомиелитом, с подозрением на это заболевание или ОВП, следует использовать тот же эпидномер, что и у больного. Единственное различие заключается в том, что в конце добавляется К1 для обозначения первого контактного лица, К2 - второго контактного лица и т.д.
00---- 00 ----- 000 ----- 000 ------ КО год код субъекта код района порядковый номер Российской или города номер контактного Федерации внутри случая субъекта (больного) Российской Федерации
Пример заполнения эпидномера:
1) 06-009-005-004
Этот эпидномер для четвертого больного, зарегистрированного в <...> районе Новгородской области в 2006 г.
2) 06-059-011-003-К4
Этот эпидномер присвоен четвертому контактному лицу третьего больного, зарегистрированного в <...> районе Челябинской области в 2006 г.
Эпидномер присваивается в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации, управлениях Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации по при получении экстренного извещения на случай полиомиелита и ОВП и сопровождает все документы на этого больного или его окружение (направление на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита, региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП, карту эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП и др.).
Приложение 2
(продолжение)
Коды субъектов Российской Федерации для присвоения эпидномера
001 Республика Карелия 044 Ингушская Республика 002 Республика Коми 045 Кабардино-Балкарская Республика 003 Архангельская область 046 Карачаево-Черкесская Республика 004 Ненецкий автономный округ 047 Республика Северная Осетия 005 Вологодская область 048 Чеченская Республика 006 Мурманская область 049 Краснодарский край 007 г. Санкт-Петербург 050 Ставропольский край 008 Ленинградская область 051 Ростовская область 009 Новгородская область 052 Республика Башкортостан 010 Псковская область 053 Удмуртская Республика 011 Брянская область 054 Курганская область 012 Владимирская область 055 Оренбургская область 013 Ивановская область 056 Пермский край 014 Калужская область 058 Свердловская область 015 Костромская область 059 Челябинская область 016 г. Москва 060 Республика Алтай 017 Московская область 061 Алтайский край 018 Орловская область 062 Кемеровская область 019 Рязанская область 063 Новосибирская область 020 Смоленская область 064 Омская область 021 Тверская область 065 Томская область 022 Тульская область 066 Тюменская область 023 Ярославская область 067 Ханты-Мансийский автономный округ 024 Республика Марий Эл 068 Ямало-Ненецкий автономный округ 025 Республика Мордовия 069 Республика Бурятия 026 Чувашская Республика 070 Республика Тыва 027 Кировская область 071 Республика Хакасия 028 Нижегородская область 072 Красноярский край 029 Белгородская область 075 Иркутская область 030 Воронежская область 077 Забайкальский край 031 Курская область 079 Республика Саха (Якутия) 032 Липецкая область 080 Еврейская автономная область 033 Тамбовская область 081 Чукотский автономный округ 034 Республика Калмыкия 082 Приморский край 035 Республика Татарстан 083 Хабаровский край 036 Астраханская область 084 Амурская область 037 Волгоградская область 085 Камчатский край 038 Пензенская область 087 Магаданская область 039 Самарская область 088 Сахалинская область 040 Саратовская область 089 Калининградская область 041 Ульяновская область 042 Республика Адыгея 043 Республика Дагестан
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 107
Похожие документы
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
- Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (образец)
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больного
