Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больного

Приложение 1 к Методическим рекомендациям "Эпидемиологическое расследование случая вич-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий", утв. Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 N 6963-РХ

   Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции
N _________
(больного СПИД, вирусоносителя)

1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Пол ____ 3. Дата рождения __________ 4. Гражданство ___________
5. Место жительства ______________________________________________
6. Место прописки ________________________________________________
7. Место работы или учебы ________________________________________
8. Род занятий, профессия, должность _____________________________
9. Семейное положение ____________________________________________
10. Сведения о членах семьи и детях:

------------------------------------------------------------------
¦     Ф.И.О.    ¦Пол¦  Дата  ¦          Адрес         ¦ВИЧ-статус¦
¦               ¦   ¦рождения¦                        ¦          ¦
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
----------------+---+--------+------------------------+-----------

(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании  детей  внести в
список N 4)
11. Сообщение о больном получено /__/__/__/ из учреждения ________
_________________________________________________________________.
12. Код обследования носителя ______, причина обращения _________.
13.  Данные   лабораторных   исследований,   на  основании которых
установлено ВИЧ-инфицирование.

------------------------------------------------------------------
¦   Дата  ¦Место проведения¦    Результат    ¦ ИФА ¦  ИБ  ¦Другие¦
¦         ¦  обследования  ¦                 ¦     ¦      ¦      ¦
+---------+----------------+-----------------+-----+------+------+
+---------+----------------+-----------------+-----+------+------+
----------+----------------+-----------------+-----+------+-------

14. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть).

------------------------------------------------------------------
¦   Дата начала   ¦Дата осмотра ¦  Ф.И.О.  ¦Стадия¦     Дата     ¦
¦эпидрасследования¦инфекцинистом¦ лечащего ¦ ВИЧ  ¦окончательного¦
¦                 ¦             ¦   врача  ¦      ¦   диагноза   ¦
+-----------------+-------------+----------+------+--------------+
+-----------------+-------------+----------+------+--------------+
------------------+-------------+----------+------+---------------

15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие АТ к ВИЧ.

------------------------------------------------------------------
¦   Дата  ¦Место проведения¦  ИФА  ¦  ИБ  ¦ Причина обследования ¦
¦         ¦  обследования  ¦       ¦      ¦                      ¦
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
----------+----------------+-------+------+-----------------------

16. ЛПУ по месту жительства ______________________________________.

17. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦   Дата  ¦Реципиентом ¦     Страна, город, учреждение, где      ¦
¦         ¦чего являлся¦     производилось переливание крови,    ¦
¦         ¦            ¦         пересадка органов и т.п.        ¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
----------+------------+------------------------------------------

19. Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.): Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦   Дата  ¦Наименование¦     Страна, город, учреждение, где      ¦
¦         ¦манипуляции ¦        производились манипуляции        ¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
----------+------------+------------------------------------------

Данные об обследовании лиц, подвергавшихся риску парентерального заражения, внести в список N 1.

20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦   Дата  ¦Донором чего¦     Страна, город, учреждение, где      ¦
¦         ¦  являлся   ¦производилось забор крови, органов и т.п.¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
----------+------------+------------------------------------------

21. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: Были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет. Если да, то заполнить Приложение 4.

Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника, внести в список N 1.

22. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.): Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦   Дата  ¦                       Диагноз                        ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
----------+-------------------------------------------------------

23. Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦   Дата  ¦                  Симптомы/Диагноз                    ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
----------+-------------------------------------------------------

24. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦   Дата  ¦                  Симптомы/Диагноз                    ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
----------+-------------------------------------------------------

25. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦   Из какой страны,  ¦Количество партнеров¦   Дата последнего   ¦
¦       области       +--------------------+       контакта      ¦
¦                     ¦   Муж.  ¦   Жен.   ¦                     ¦
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
----------------------+---------+----------+----------------------

26. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет

------------------------------------------------------------------
¦   Из какой страны,  ¦Количество партнеров¦   Дата последнего   ¦
¦       области       +--------------------+       контакта      ¦
¦                     ¦   Муж.  ¦   Жен.   ¦                     ¦
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
----------------------+---------+----------+----------------------

27. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет.

28. Использовал ли презерватив при последнем половом контакте с непостоянным половым партнером: Да Нет.

29. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦                      Количество партнеров                      ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦За всю жизнь                                         ¦          ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последние 5 лет                                   ¦          ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последний год                                     ¦          ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦После последнего отрицательного результата анализа на¦          ¦
¦АТ к ВИЧ                                             ¦          ¦
------------------------------------------------------+-----------

30. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет.

Если Да, половая роль: активная, пассивная, смешанная

------------------------------------------------------------------
¦                      Количество партнеров                      ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦За всю жизнь                                         ¦          ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последние 5 лет                                   ¦          ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последний год                                     ¦          ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦После последнего отрицательного результата анализа на¦          ¦
¦АТ к ВИЧ                                             ¦          ¦
------------------------------------------------------+-----------

Данные об обследовании половых контактов внести в список N 2.

31. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦ В каком регионе  ¦ Количество ¦Вид препарата¦   Дата первой и  ¦
¦                  ¦партнеров по¦             ¦последней инъекции¦
¦                  ¦в/в введению¦             ¦                  ¦
+------------------+------------+-------------+------------------+
+------------------+------------+-------------+------------------+
+------------------+------------+-------------+------------------+
-------------------+------------+-------------+-------------------

32. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦       Как часто       ¦    На какой    ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦   территории   ¦        инъекции       ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
------------------------+----------------+------------------------

33. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦       Как часто       ¦    На какой    ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦   территории   ¦        инъекции       ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
------------------------+----------------+------------------------

34. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦       Как часто       ¦    На какой    ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦   территории   ¦        инъекции       ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
------------------------+----------------+------------------------

35. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦       Как часто       ¦    На какой    ¦    Дата первого и     ¦
¦(всегда, иногда, редко)¦   территории   ¦ последнего промывания ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
------------------------+----------------+------------------------

36. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет.

37. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦       Как часто       ¦     Способ     ¦     Дата первой и     ¦
¦(всегда, иногда, редко)¦  стерилизации  ¦последней стерилизации ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
------------------------+----------------+------------------------

Данные об обследовании контактов по в/в введению наркотика внести в список N 3

38. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, другие парентеральные контакты).

------------------------------------------------------------------
¦       Какие факторы риска      ¦   Контактное лицо   ¦   Дата  ¦
+--------------------------------+---------------------+---------+
+--------------------------------+---------------------+---------+
---------------------------------+---------------------+----------

Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.2007 № 6963-РХ