Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию на территории Московской области
Приложение N 1 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ ---------------------------------------------------------------------- Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь! ---- ---- Первичный диагноз: корь¦ ¦ корь?¦ ¦ ---- ---- ---------------------------------------------------------------------- А. Идентификация. Эпидномер случая кори ______________________________ Фамилия, имя _________________________________________________________ ---- ---- -------- Пол: мужской¦ ¦ женский¦ ¦ Возраст¦ ¦¦ ¦ Дата ---- ---- -------- рождения 1 ____________ Лет Месяцев Адрес: ________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть) регистрация по месту выявления Дата подачи экстренного извещения ______________________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение _________________________________________________ Дата заболевания _________ Дата обращения ____________________________ Место работы, профессия ______________________________________________ Место учебы _________________ ДДУ N _______ Н/О ______________________ Неизвестно ___________________________________________________________ Дата последнего посещения ____________________________________________ Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ____________________________ Ревакцинация (дата) ____________ (доза, серия) _______________________ ---- ---- ---- Болел ранее корью: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦, дата заболевания _______________ ---- ---- ---- ---- ---- ---- краснухой: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦, дата заболевания ___________ ---- ---- ---- ---- ---- Госпитализирован: да¦ ¦ нет¦ ¦ Дата госпитализации ________________ ---- ---- Место госпитализации _________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------- В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) Сыпь: дата появления ________ длительность сохранения (дни) __________ ---- Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь¦ ¦ другое¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ---- Этапность появления сыпи: есть¦ ¦ нет ¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- Характер сыпи: пятнисто-папулезная¦ ¦ везикулярная¦ ¦ другая¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ---- Температура: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Дата повышения __________ ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Кашель: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Ринит: есть¦ ¦ нет¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ---- неизвестно¦ ¦ ---- ---- ---- ---- Конъюнктивит: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Пятна Коплика: ---- ---- ---- ---- ---- ---- есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Энантема: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Пигментация: есть¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ---- нет¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ ---- ---- ---- ---- Летальный исход: да¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти _________________________ ---- ---- ---------------------------------------------------------------------- С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). Образцы. Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН ______________________________________________________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 1. ________ Результат Дата результата ---- Позитивный¦ ¦ ---- ---- Негативный¦ ¦ _________ ---- Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН ______________________________________________________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 2. ________ Результат Дата результата ---- Позитивный¦ ¦ ---- ---- Негативный¦ ¦ _________ ---- ---------------------------------------------------------------------- D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дней перед появлением сыпи (подчеркнуть): ---- ---- ---- да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ ---- ---- ---- ---- Если да¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) __________________________ ---- ---- ---- нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ ---- ---- Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): ---- ---- ---- да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ ---- ---- ---- ---- Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да¦ ¦ ---- ---- ---- нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ куда? _________________________________________ ---- ---- ---- Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да¦ ¦ ---- ---- ---- нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ ---- ---- ---- Если да¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ________ страна ______________ ---- ---------------------------------------------------------------------- Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ____________________ ---- ---- ---- Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная ---- ---- ---- ---- ---- реакция¦ ¦ Другое¦ ¦ ---- ---- Указать диагноз __________________ Особенности ________ ---- ---- Подтвержден: лабораторно ¦ ¦ эпидемиологически¦ ¦ клинический ---- ---- ---- диагноз¦ ¦ ---- ---- ---- ---- Импортирован: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ откуда ___________________ ---- ---- ---- Дата окончательного диагноза _________________________________________ ---------------------------------------------------------------------- Дата расследования __________ Подпись врача ЛПУ ______________________ Подпись врача-эпидемиолога ____________________________
1 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 21.06.2003 № 177, ЦГСЭН МО от 16.06.2003 № 161 п/с
Похожие документы
- Карта эпидемиологического расследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК)
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 2
- Карта внутреннего контроля, осуществляемого органами Федерального казначейства (образец оформления)
- Карта внесения изменений состояния здоровья лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС
- Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
