Карта эпидемиологического расследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК)

Приложение N 7 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35

                                   КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ СИНДРОМА ВРОЖДЕННОЙ
КРАСНУХИ (СВК)

Медицинское учреждение, направившее экстренное извещение:
(роддом, дом ребенка, больница и др.)
___________________________________________________________________________

1. Место рождения  __________________ Дата родов ________________
Срок беременности __________________ Вес _________________ Д/М
Роды срочные, оперативные, преждевременные, пр. ___________________________
N истории родов _____________________
Клинические симптомы врожденного порока развития (указать, какие):
- А. пороки развития сердечно-сосудистой системы    да       нет
- заболевания глаз (катаракта, глаукома, ретинопатия, микрофтальмия и т.п.)
да     нет
- ухудшение слуха, глухота    да    нет
- Б. тромбоцитопения          да    нет
- поражение ЦНС (микроцефалия, другое - указать)      да      нет
- желтуха в течение 24 ч после рождения     да       нет
- запаздывание в развитии     да    нет
- множественные дефекты развития     да   нет
- другие дефекты     да     нет (описать)
Дата выписки (перевода) ____________________________
Дата госпитализации ____________________ Место госпитализации _____________
Дата и место смерти ____________________ Причина смерти ___________________
Аутопсия проведена    да    нет    Данные аутопсии ________________________

2. Ф.И.О. матери __________________________________________________________
Возраст ___________ Адрес _________________________________________________
Место работы (профессия) __________________________________________________
местная, приезжая _________________________________________________________
Анамнез (болела краснухой, указать дату) ____________ Краснуха подтверждена
лабораторно   да   нет   Дата _______ Дата вакцинации против краснухи _____
Дата ревакцинации против краснухи _____________
Число беременностей в анамнезе _____________________ число родов __________
Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) _____________________________
Инфекционные заболевания в период беременности ____________________________
Дата ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Течение настоящей беременности ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с больным краснухой во время беременности   да   нет
дата ______________________________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Лабораторное обследование ребенка:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Дата взятия ¦Дата        ¦Краснуха    ¦Выделение¦ПЦР¦Генотипирование ¦
¦п/п¦крови       ¦исследования¦            ¦вируса   ¦   ¦                ¦
¦   ¦            ¦            +------------+---------+---+----------------+
¦   ¦            ¦            ¦IgM   ¦IgG  ¦         ¦   ¦                ¦
+---+------------+------------+------+-----+---------+---+----------------+
¦1. ¦            ¦            ¦      ¦     ¦         ¦   ¦                ¦
+---+------------+------------+------+-----+---------+---+----------------+
¦2. ¦            ¦            ¦      ¦     ¦         ¦   ¦                ¦
+---+------------+------------+------+-----+---------+---+----------------+
¦3. ¦            ¦            ¦      ¦     ¦         ¦   ¦                ¦
+---+------------+------------+------+-----+---------+---+----------------+
¦   ¦            ¦            ¦      ¦     ¦         ¦   ¦                ¦
----+------------+------------+------+-----+---------+---+-----------------

4. Окончательный диагноз (классификация случая):
Клинический случай СВК _____________ да    нет
Лабораторно подтвержденный случай СВК ____________ да    нет
Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) _____________ да    нет
Ф.И.О. врача, проводившего осмотр ребенка _________________________________

Дата ________________

Ф.И.О. врача, проводившего эпидрасследование ______________________________

Дата _____________

Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35