Карта внесения изменений состояния здоровья лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС
______________________________ Приложение N 4 ______________________________ к Приказу Минздрава Наименование учреждения Российской Федерации от 26.11.93 г. N 281
КАРТА ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ
------------------------------------------------------------------ ¦Фраг-¦1 Код ¦2 Отчет-¦3 Дата оформле-¦4 Код ¦5 Дополнитель-¦ ¦мент ¦формы ¦ный год ¦ния (ддммгг) ¦учреждения¦ный код ¦ ¦0 ¦ ¦(гг) ¦ ¦ по ОКПО ¦учреждения ¦ ------+-------+--------+---------------+----------+--------------+ ¦ / /¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОАСУ-МЗ¦19 ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------+---------------+----------+--------------- ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦Фрагмент 1 ¦ ¦ ¦строки¦ ------------- ¦ +------+---------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦ +------+-------------------------------------+-------------------+ ¦ 2 ¦Фамилия ¦ ¦ +------+-------------------------------------+-------------------+ ¦ 3 ¦Имя ¦ ¦ +------+-------------------------------------+-------------------+ ¦ 4 ¦Отчество ¦ ¦ +------+-------------------------------------+-------------------+ ¦ 5 ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦ +------+-------------------------------------+-------------------+ ¦ 6 ¦Дата рождения (ддммгг) ¦ ¦ +------+-------------------------------------+-------------------+ ¦ 7 ¦Группа первичного учета ¦ ¦ ¦ ¦(ликвидаторы-1; эвакуированные-2; ¦ ¦ ¦ ¦проживающие-3; дети ликвидаторов-4; ¦ ¦ ¦ ¦отселенные-5) ¦ ¦ +------+-------------------------------------+-------------------+ ¦ 8 ¦Социальная группа (рабочие промышлен-¦ ¦ ¦ ¦ных предприятий, организаций-1; сель-¦ ¦ ¦ ¦скохозяйственные рабочие или колхоз-¦ ¦ ¦ ¦ники-2; служащие-3; неработающие¦ ¦ ¦ ¦взрослые-4; дети, подростки-5) ¦ ¦ +------+-------------------------------------+-------------------+ ¦ 9 ¦Профессиональная группа ¦ ¦ ¦ ¦(полеводы-01; животноводы-02; механи-¦ ¦ ¦ ¦заторы-03; строители-04; дорожни-¦ ¦ ¦ ¦ки-05; военнослужащие-06; прочие ра-¦ ¦ ¦ ¦ботающие-07; школьники (учащиеся¦ ¦ ¦ ¦ПТУ)-08; студенты-09; организованные¦ ¦ ¦ ¦дошкольники-10; неорганизованные дош-¦ ¦ ¦ ¦кольники-11; прочие-12) ¦ ¦ -------+-------------------------------------+-------------------- ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ КОДЫ КОРРЕКТИРУЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ ¦ Фрагмент 2 ¦ ¦ ¦ ¦ -------------- ¦ +------+---------------------------------------------------------+ ¦ N ¦ Код ¦ Дата ¦ Номер ¦ Номер¦ Старое ¦ Новое ¦ ¦строки¦формы¦заполнения¦фрагмента ¦строки¦значение ¦значение ¦ +------+-----+----------+----------+------+-----------+----------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----+----------+----------+------+-----------+----------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----+----------+----------+------+-----------+----------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----+----------+----------+------+-----------+----------+ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----+----------+----------+------+-----------+----------- ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ ¦Фрагмент 3 ¦ ¦ ¦строки¦ ------------- ¦ +------+---------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего ¦ ¦ -------+-------------------------------------+--------------------
Источник - Приказ Минздрава России от 26.11.1993 № 281
Похожие документы
- Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
- Карта условий труда на рабочем месте
- Карта типового технологического процесса погрузки-выгрузки в морских портах Российской Федерации (обязательная форма)
- Карта технологического процесса сварки полимерных труб с применением деталей с закладными нагревателями
- Карта технического состояния (КТС) аппаратуры (оборудования). Форма № ПС-4-3
