Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 2
Приложение N 5 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ 1 Первичный диагноз: ___________________________________________________________________________ A. Идентификация Эпидномер случая кори _________________ Фамилия, имя ______________________________________________________________ --- --- --- --- Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата рождения 2 ____ --- --- --- --- лет месяцев Адрес: ____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения ______ ЛПУ, подавшее экстренное извещение _______________________________ Дата заболевания ______________ Дата обращения ____________ Место работы, профессия ___________________________________ Место учебы _____________ ДДУ N ____________ Н/О ________ Неизвестно ______ Дата последнего посещения ____________ Вакцинация (дата) ________________ (доза, серия) ___________ Ревакцинация (дата) ______________ (доза, серия) ___________ --- --- --- Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________ --- --- --- --- --- Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________ --- --- Место госпитализации ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) Сыпь: дата появления __________________ Длительность сохранения (дни) _____ --- --- Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- --- шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- --- --- Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _______________ --- --- --- Максимальный подъем температуры ___________ его продолжительность _____ дн. --- --- --- --- --- Кашель: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Ринит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- Конъюнктивит: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Пятна Коплика: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Энантема: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Пигментация: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- Летальный исход: Да ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Дата смерти ____________ --- --- ___________________________________________________________________________ C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________________ Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _______________________ Дата поступления в лабораторию регионального центра Сыворотка 1. _______________ Результат Дата результата ______ --- Позитивный ¦ ¦ --- --- Негативный ¦ ¦ --- --- Сомнительный ¦ ¦ --- Кровь 2. Дата взятия ____________________ Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" ____________________________ Дата поступления в лабораторию регионального центра Сыворотка 2. _______________ Результат Дата результата ______ --- Позитивный ¦ ¦ --- --- Негативный ¦ ¦ --- --- Сомнительный ¦ ¦ --- D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня --- --- --- перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- Если да ¦ ¦, указать, где (семья, ДДУ и пр.) ______________________________ --- --- --- нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦ --- --- Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до --- --- --- данного больного (подчеркнуть): да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, --- --- --- неизв. ¦ ¦ --- куда? ____________________________ --- --- --- Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизв. ¦ ¦ --- --- --- --- Если да ¦ ¦, указать, откуда: субъект РФ _____________ страна _____________ --- ___________________________________________________________________________ E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) 3 ___________________ --- --- --- Корь ¦ ¦, Краснуха ¦ ¦, Аллергическая реакция ¦ ¦, Вакцинальная --- --- --- --- --- реакция ¦ ¦, Другое ¦ ¦ (указать диагноз) _________________________________ --- --- ________________________________ особенности ______________________________ --- --- --- Подтвержден: Лабораторно¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________ --- --- --- Дата окончательного диагноза ___________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения) ___________________________________________________________________________ _________________________________________ Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПУ __________ Подпись врача-эпидемиолога ___________________________
1 Карты заполняются на случаи кори и подозрения на эту инфекцию, а также на случаи кори, выявленные при обследовании экзантемных больных.
2 Дата - указать число, месяц, год.
3 В разделе "окончательный диагноз" указываются форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения.
Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35
Похожие документы
- Карта внутреннего контроля, осуществляемого органами Федерального казначейства (образец оформления)
- Карта внесения изменений состояния здоровья лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС
- Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
- Карта условий труда на рабочем месте
- Карта типового технологического процесса погрузки-выгрузки в морских портах Российской Федерации (обязательная форма)
