Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 3

Приложение 7 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111



КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ (утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)

__________________________________________________________________
(заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!)
---        ---
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦  Корь? ¦ ¦
---        ---
__________________________________________________________________

A. Идентификация                     Эпидномер случая кори _______
Фамилия, имя _____________________________________________________
---         ---         --- ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата  1  рождения ___
---         ---         --- ---
лет  месяцев
Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
(регистрация по месту
выявления)
Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение ________________________________________________________
Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия __________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____
Дата последнего посещения ________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________
---     ---            ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦,
---     ---            ---
дата заболевания _________________________________________________
---     ---            ---
краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______
---     ---            ---
---     ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________
---     ---
Место госпитализации _____________________________________________

__________________________________________________________________

B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):

---          ---         ---           ---            ---
за ушами ¦ ¦     лицо ¦ ¦     шея ¦ ¦     грудь ¦ ¦     другое ¦ ¦
---          ---         ---           ---            ---
---     ---
Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
---     ---
---              ---        ---
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦
---              ---        ---
---     ---            ---
Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦  Дата повышения _____
---     ---            ---
---      ---             ---              ---     ---
Кашель: есть ¦ ¦  нет ¦ ¦  неизвестно ¦ ¦  Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
---      ---             ---              ---     ---
---
неизвестно ¦ ¦
---
---            ---                   ---
Конъюнктивит:        есть ¦ ¦        нет ¦ ¦        неизвестно ¦ ¦
---            ---                   ---
---            ---                   ---
Пятна Коплика:       есть ¦ ¦        нет ¦ ¦        неизвестно ¦ ¦
---            ---                   ---
---            ---                   ---
Энантема:            есть ¦ ¦        нет ¦ ¦        неизвестно ¦ ¦
---            ---                   ---
---            ---                   ---
Пигментация:         есть ¦ ¦        нет ¦ ¦        неизвестно ¦ ¦
---            ---                   ---
---       ---
Летальный исход:   да ¦ ¦   нет ¦ ¦   Дата смерти ________________
---       ---
__________________________________________________________________

C. Лабораторные  данные.  На 4-5  день  сыпи  у  больного возьмите
образец   сыворотки   для   подтверждения  диагноза.  Исследование
сыворотки    крови   выполняется   в   лаборатории   регионального
центра (РЦ).
Образцы:
Кровь 1. Дата взятия          Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________     _____________________________________

Дата поступления            Результат      Дата результата
в лабораторию РЦ
---
Сыворотка 1. _______________       Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦ ________________
---

Кровь 2. Дата взятия          Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________     _____________________________________

Дата поступления            Результат       Дата результата
в лабораторию РЦ
---
Сыворотка 2. ________________      Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦ ________________
---
_________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь
в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
---     ---            ---
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________
---
---            ---
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---            ---
Был  ли в данном районе хотя  бы один случай, подозрительный

на корь, до данного больного (подчеркнуть):

---     ---            ---
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления  сыпи:

---       ---            ---
да ¦ ¦   нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---       ---            ---
Куда? ____________________________________________________________

Связан ли данный случай с завозным  случаем  (подчеркнуть):

---       ---            ---
да ¦ ¦   нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---       ---            ---
---
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________
---
__________________________________________________________________

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
---          ---                       ---
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦
---          ---                       ---
---        ---
Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦
---        ---
Указать диагноз __________________ Особенности ___________________
---                   ---
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦
---                   ---
---
Клинический диагноз ¦ ¦
---
---     ---            ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________
---     ---            ---
Дата окончательного диагноза _____________________________________

__________________________________________________________________

Дата
расследования ________                 Подпись врача ЛПУ _________


Подпись врача-эпидемиолога ___________________



-----------------------------------

1 Дата - указать число, месяц, год.



Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.2003 № 111

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru