Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 3
Приложение 7 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ (утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)
__________________________________________________________________ (заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!) --- --- Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦ --- --- __________________________________________________________________ A. Идентификация Эпидномер случая кори _______ Фамилия, имя _____________________________________________________ --- --- --- --- Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата 1 рождения ___ --- --- --- --- лет месяцев Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть) (регистрация по месту выявления) Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное извещение ________________________________________________________ Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________ Место работы, профессия __________________________________________ Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____ Дата последнего посещения ________________________________________ Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________ Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________ --- --- --- Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, --- --- --- дата заболевания _________________________________________________ --- --- --- краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______ --- --- --- --- --- Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________ --- --- Место госпитализации _____________________________________________ __________________________________________________________________ B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): --- --- --- --- --- за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- --- Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ --- --- --- --- --- Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____ --- --- --- --- --- --- --- --- Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________ --- --- __________________________________________________________________ C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального центра (РЦ). Образцы: Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН __________________ _____________________________________ Дата поступления Результат Дата результата в лабораторию РЦ --- Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦ --- --- Негативный ¦ ¦ ________________ --- Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН __________________ _____________________________________ Дата поступления Результат Дата результата в лабораторию РЦ --- Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦ --- --- Негативный ¦ ¦ ________________ --- _________________________________________________________________ D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): --- --- --- да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________ --- --- --- нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): --- --- --- да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: --- --- --- да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- Куда? ____________________________________________________________ Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): --- --- --- да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________ --- __________________________________________________________________ E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) --- --- --- Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ --- --- --- --- --- Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦ --- --- Указать диагноз __________________ Особенности ___________________ --- --- Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ --- --- --- Клинический диагноз ¦ ¦ --- --- --- --- Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________ --- --- --- Дата окончательного диагноза _____________________________________ __________________________________________________________________ Дата расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________
Подпись врача-эпидемиолога ___________________
-----------------------------------
1 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.2003 № 111
Похожие документы
- Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича. Вариант 2
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию на территории Московской области
- Карта эпидемиологического расследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК)
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 2
- Карта внутреннего контроля, осуществляемого органами Федерального казначейства (образец оформления)
