Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания
Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 21.04.2010 N МУ 3.2.2601-10
Наименование и адрес учреждения
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N ____ СЛУЧАЯ ПАРАЗИТАРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
I. Сведения о больном:
--------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Окончательный диагноз ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦2. ¦Вид, тип возбудителя ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦3. ¦Больной: местный (1) приезжий (2), гражданство ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦4. ¦Фамилия, имя, отчество ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦5. ¦Пол: муж. (1) жен. (2) 6. Дата рождения (число, месяц, год) ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦7. ¦Адреса: 7а (место постоянной регистрации) ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ 7б (фактического места проживания) телефон ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦8. ¦Место работы, учебы, N дет. учреждений род занятий ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦9. ¦Экстренное сообщение о больном получено: устно (телефон), ¦ ¦ ¦письменно (дата, час) ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦10.¦Кем направлено (учреждение) ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦11.¦Диагноз по экстренному извещению ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦12.¦Первоначальный диагноз ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦13.¦Клиническая картина болезни на момент выявления: ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ +---+---------------------------------------------------------------------+ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦14.¦Случай выявлен при: профобследовании (1), ¦ ¦ ¦обследовании по эпид. показаниям (2) ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦обращении за медицинской помощью (3) ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦15.¦Дата и час эпидобследования Дата окончания наблюдения ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦16.¦Дата ¦17. Дата ¦18. Дата установления ¦19. Дата ¦20. Дата ¦ ¦ ¦заболевания¦обращения¦диагноза, по поводу ¦госпитализации¦окончания¦ ¦ ¦ ¦ ¦которого прислано ¦ ¦диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстренное извещение ¦ ¦ ¦ +---+-----------+---------+----------------------+--------------+---------+ +---+-----------+---------+----------------------+--------------+---------+ ¦21.¦Место госпитализации ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦22.¦Оставлен на дому (причина), отсутствие: эпидпоказаний (1), ¦ ¦ ¦клинических показаний (2), мест в стационаре (3), ¦ ¦ ¦отказ от госпитализации (4) ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦23.¦Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2) ¦ ----+----------------------------------------------------------------------
24. Диагноз подтвержден:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Только клинически ¦ ¦Дата и место¦ Результат ¦ ¦ ¦ ¦обследования¦обследования¦ ¦ +---+------------+------------+ ¦ ¦1. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+---+------------+------------+ ¦Лабораторно¦копроовоскопически ¦2. ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦ ¦соскоб ¦3. ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦ ¦дуоденальное зондирование ¦4. ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦ ¦серологически ¦5. ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦ ¦опрос на отхождение члеников, ¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦особей ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦ ¦другими методами ¦7. ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦ ¦рентгенологически ¦8. ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦Инструмен- ¦УЗИ ¦9. ¦ ¦ ¦ ¦тально ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦ ¦другими методами ¦10.¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------------------+---+------------+------------+ ¦ ¦ ¦11.¦ ¦ ¦ ------------+-------------------------------+---+------------+------------- 26. Лечение: __________________________________________________________ (указать сроки проведения, препарат; оперативное для эхинококкозов, дирофиляриоза) 26а. Химиопрофилактика проводилась (1) ________________________________ (указать препарат и сроки проведения) не проводилась(2)
II. Поиск источника и фактора передачи инвазии
27. Обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Адрес,¦ Период ¦ ¦ ¦место ¦времени,¦ ¦ ¦ ¦ дата ¦ +---------------------------------------------------------+------+--------+ ¦Проживание в эндемичной местности ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+--------+ ¦Нахождение в другой стране, области, крае, республике ¦ ¦ ¦ ¦(городе, районе, населенном пункте) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+--------+ ¦Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие ¦ ¦ ¦ ¦работы. Отдых в природных условиях (турпоход, охота, ¦ ¦ ¦ ¦рыбная ловля, купание и т.д.) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+--------+ ¦Общение с животными: ¦ ¦ ¦ ¦- содержание собак (привязное, свободное, бывает в доме) ¦ ¦ ¦ ¦- степень контакта тесный (гладит, кормит) ¦ ¦ ¦ ¦не контактирует (подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+--------+ ¦Уход за животными в подсобном хозяйстве (свиньями, ¦ ¦ ¦ ¦коровами и др.) на звероферме (лисами, песцами и др.) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+--------+ ¦Аварии на водопроводе, канализации ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Имеет ли орудия лова рыбы (лодку, бредень, удочку и т.д.)¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Прочие ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------+------+--------- 29. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные, паразитоносители, доноры). Указать число больных, состоящих на диспансерном учете в данном населенном пункте (для малярии за последние два года с указанием предполагаемых источников заражения) ____________________________ ___________________________________________________________________________
30. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах):
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Рыба ¦ Мясо (мозг ¦ Овощи, ¦Вода ¦ ¦ ¦ ¦ оленей) ¦фрукты, ягоды¦ ¦ +----------------------------------+-----+------------+-------------+-----+ ¦ Вид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----+------------+-------------+-----+ ¦Способ кулинарной обработки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----+------------+-------------+-----+ ¦Место приобретения указать ¦ ¦ ¦ ¦X ¦ ¦(охота, рыбная ловля, магазин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рынок, общественное питание, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подсобное хозяйство и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------+-----+------------+-------------+------
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ СЛУЧАЕМ
31. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5).
32. Плотность заселения: _____ человек в комнатах площадью _____ кв. м. 33. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов). Регулярность подачи. 34. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом ____________________________________________ 35. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, другим способом. 36. Наличие личного подсобного хозяйства (да), (нет); количество собак, свиней, коров и др. _______________________________________________________ 37. Наличие огорода, дачного участка (да) (нет) _______________________ 38. Санитарное состояние квартиры: территории: туалета: 39. Наличие малярийных комаров __________________________ (указать вид) других насекомых _________________ грызунов _____________. 40. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания: ___________________________. 41. Факторы, способствующие возникновению заболевания. --------------------------------------------------------------------------- ¦ Указать начало сезона ¦Дата вылета ¦Дата окончания¦Дата окончания ¦ ¦передачи малярии в текущем¦первой генера- ¦ спорогонии в ¦ спорогонии в ¦ ¦году в очаге (на основании¦ции комаров ¦ текущем году ¦предыдущем году¦ ¦ данных территориальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ метеостанции) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+---------------+--------------+---------------+ +--------------------------+---------------+--------------+---------------+ ---------------------------+---------------+--------------+----------------
42. Лабораторные исследования материала из объектов внешней среды:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦Вид малярийных¦ Плотность на ¦Число¦Результат¦ ¦ ¦ комаров ¦1 кв. м дневки¦проб ¦ ¦ +---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+ ¦В очаге (по данным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фенологического наблюдения)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+ ¦Смывы ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+ ¦Мясо ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+ ¦Рыба ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+ ¦Овощи, ягоды, зелень ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+ ¦Почва ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+ ¦Вода ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ----------------------------+--------------+--------------+-----+----------
III. Мероприятия по разрыву механизма передачи в очаге
43. Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях:
--------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия,¦Возраст¦Адрес ¦ Место и характер ¦Сколько человек ¦Результат ¦ ¦ имя, ¦ ¦ ¦выполняемой работы ¦ обследовано и ¦паразито- ¦ ¦отчество¦ ¦ ¦ ¦каком количестве¦логического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ квартир ¦исследования¦ +--------+-------+------+-------------------+----------------+------------+ +--------+-------+------+-------------------+----------------+------------+ +--------+-------+------+-------------------+----------------+------------+ ---------+-------+------+-------------------+----------------+------------- 44. Меры специфической профилактики: ___________________________________________________________________________ 45. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах: --------------------------------------------------------------------------- ¦Мероприятия¦ Препарат (вид ¦Даты проведения¦ Ф.И.О. ¦ Дата контроля ¦ ¦ ¦ и концентрация) ¦ обработок ¦исполнителя¦ и должность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролируемого¦ +-----------+-----------------+---------------+-----------+---------------+ ¦Дезинсекция¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------------+---------------+-----------+---------------+ ¦Дератизация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------------+---------------+-----------+---------------+ ¦Дезинвазия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----------------+---------------+-----------+----------------
IV. Выводы из эпидемиологического обследования
1. Заражение произошло на территории:
--------------------------------------------------------------------------- ¦1. Республика РФ 2. Область: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Район (город): 4. Населенный пункт (район, город) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Город (1), село (2): ¦ ---------------------------------------------------------------------------
2. Наиболее вероятное место заражения:
--------------------------------------------------------------------------------------- ¦Неиз-¦По ¦По ¦В ¦В ¦В лет-¦В спе-¦В ¦Лечеб-¦В ¦По ¦В при-¦В проч. ¦ ¦вест-¦месту¦месту¦ДДУ¦шко-¦нем ¦циал. ¦строит.,¦ном ¦пункте¦пути ¦родных¦местах ¦ ¦но ¦жи- ¦рабо-¦ ¦ле ¦дет- ¦учеб- ¦отряде, ¦стаци-¦общ. ¦сле- ¦усло- ¦времен.,¦ ¦ ¦тель-¦ты ¦ ¦ ¦ском ¦ном ¦лагере ¦онаре ¦пита- ¦дова-¦виях ¦пребы- ¦ ¦ ¦ства ¦ ¦ ¦ ¦оздо- ¦заве- ¦труда ¦ ¦ния ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ров. ¦дении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреж-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+---+----+------+------+--------+------+------+-----+------+--------+ ¦ 01 ¦ 02 ¦ 03 ¦04 ¦ 05 ¦ 06 ¦ 07 ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ ------+-----+-----+---+----+------+------+--------+------+------+-----+------+---------
3. Вероятный источник инфекции:
--------------------------------------------------------------------------- ¦Источник¦ Человек ¦ ¦ ¦ ¦выявить ¦ (Ф.И.О.) ¦ ¦ ¦ ¦не уда- +---------------+-----------------------------------------+------+ ¦лось ¦больной¦больной¦рекон-¦носи- ¦домаш-¦дикие ¦грызуны¦птицы¦прочие¦ ¦ ¦острой ¦хрони- ¦валес-¦тель ¦ние ¦живот-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формой ¦ческой ¦цент ¦инфек-¦живот-¦ные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезни¦формой ¦ ¦ции ¦ные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезни¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-----+------+ ¦ 01 ¦ 02 ¦ 03 ¦ 04 ¦ 05 ¦ 06 ¦ 07 ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ ---------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-----+-------
4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:
------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ вода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------------------------+------+------+------+-------+--------+------+------+ ¦Не ¦Водо- ¦Коло-¦Откр.¦Сточ-¦Напит-¦Молоко¦Сме- ¦Творож-¦ Прочие ¦Мясные¦Рыбные¦ ¦уста- ¦про- ¦дез- ¦водо-¦ная ¦ки, ¦ ¦тана, ¦ные из-¦молочные¦про- ¦про- ¦ ¦новлен¦водная¦ная ¦емов ¦ ¦соки ¦ ¦сливки¦делия ¦продукты¦дукты ¦дукты ¦ +------+------+-----+-----+-----+------+------+------+-------+--------+------+------+ ¦ 01 ¦ 02 ¦ 03 ¦ 04 ¦ 05 ¦ 06 ¦ 07 ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +------+------+-----+-----+-----+------+------+------+-------+--------+------+------+ ¦ ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ -------+------+-----+-----+-----+------+------+------+-------+--------+------+------- ------------------------------------------------------------------------------------- ¦Винег-¦Гото-¦Другие¦Фрукты,¦Другие ¦Конт- ¦Воздушно-¦Кровь, ¦Живот-¦Живот-¦Другие ¦ ¦рет, ¦вые ¦кули- ¦овощи, ¦пищевые¦актно- ¦капельный¦плазма,¦ное ¦ный ¦факторы¦ ¦салаты¦горя-¦нарные¦ ягоды ¦про- ¦бытовой¦ путь ¦сыво- ¦сырье ¦пере- ¦пере- ¦ ¦ ¦чие ¦изде- ¦ ¦дукты ¦путь ¦ ¦ротка ¦ ¦носчик¦дачи ¦ ¦ ¦блюда¦лия ¦ ¦ ¦пере- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+------+------+-------+ ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ +------+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+------+------+-------+ ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ -------+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+------+------+--------
5. Условия, способствовавшие заражению:
--------------------------------------------------------------------------- ¦Обстоятель- ¦Несвоевремен-¦Несоблюдение ¦Другие нарушения ¦ Выход в ¦ ¦ства выявить¦ное выявление¦ дезрежима ¦противоэпидеми- ¦природный очаг¦ ¦не удалось ¦и изоляция ¦ ¦ческих правил ¦ ¦ ¦ ¦источника ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+-------------+-----------------+--------------+ ¦ 01 ¦ 02 ¦ 03 ¦ 05 ¦ 06 ¦ +------------+-------------+-------------+-----------------+--------------+ ¦Изготовление¦ Хранение и ¦Приготовление¦ Содержание ¦ Другие ¦ ¦ пищ. прод. ¦транспортир. ¦ пищи ¦ помещений ¦обстоятельства¦ +------------+-------------+-------------+-----------------+--------------+ ¦ 07 ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ 11 ¦ -------------+-------------+-------------+-----------------+---------------
6. Заболевание в очаге:
а) по месту жительства первичное, повторное б) по месту работы:
Обследование проводили:
Должность Ф.И.О. Подпись
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 21.04.2010 № МУ 3.2.2601-10
Похожие документы
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (образец)
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больного
- Карта водителя, осуществляющего международные автомобильные перевозки (образец)
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 3
- Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича. Вариант 2
