Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

Приложение N 2 к СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"



                  Карта эпидемиологического расследования
случая заболевания корью или подозрительного
на эту инфекцию

---          ---                  ---
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ -
---          ---                  ---
---------------------------------------------------------------------------

A. Идентификация              Эпидномер случая кори _______________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
---         ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦
---         ---
Дата рождения, возраст _________________________________
(Число, месяц, год, кол-во
полных лет и месяцев)
Адрес: ____________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное
подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ________
ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия ________________________________
---            ---
Место учебы _____________ ДОУ N _______ Неорганизованный ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
---            ---
Дата последнего посещения _____________________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________
---     ---            ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
---     ---            ---
---     ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________
---     ---
Место госпитализации ______________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________
---      ---
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦
---      ---
---       ---        ---                                ---     ---
шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
---       ---        ---                                ---     ---
---              ---        ---
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
---              ---        ---
---     ---            ---
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _______________
---     ---            ---

Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность _______ дней
---     ---            ---
Кашель: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---     ---            ---
Ринит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---     ---            ---
Конъюнктивит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---     ---            ---
Пятна Коплика: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---     ---            ---
Энантема: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---     ---            ---
Пигментация: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---     ---
Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти ______________________
---     ---

---------------------------------------------------------------------------

C. Лабораторные данные
На  4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения
диагноза.
Образцы Кровь 1. Дата взятия      Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
____________      ____________________________

Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ________________ Результат          Дата результата
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
---
Сомнительный ¦ ¦
---

Кровь 2. Дата взятия    Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________    _____________________________

Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2. ________________ Результат          Дата результата
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
---
Сомнительный ¦ ¦
---

D. Возможный источник инфекции
Был  ли  контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21
---     ---            ---
дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---                                              ---            ---
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ________ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---                                              ---            ---

Был  ли  в  данном  районе  хотя бы один случай, подозрительный на корь, до
---     ---            ---
данного больного: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---                         ---
Выезжал  ли  пациент  в  течение  7  -  21  дней  до появления сыпи: да ¦ ¦
---
---            ---
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---            ---
куда __________________________
---     ---            ---
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---     ---            ---
---
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________
---

---------------------------------------------------------------------------

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________
---          ---                       ---                      ---
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦
---          ---                       ---                      ---
---
Другое ¦ ¦ Указать диагноз ________________________________________
---
Особенности ____________________________________
---                   ---                     ---
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦
---                   ---                     ---
---     ---            ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
---     ---            ---
Дата  окончательного  диагноза _____________ (для  кори  указать  -  форма,
тяжесть течения и осложнения)

---------------------------------------------------------------------------

Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________

Подпись врача-эпидемиолога ________________________________


Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 108

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru