Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 2 к СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"
Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию --- --- --- Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ - --- --- --- --------------------------------------------------------------------------- A. Идентификация Эпидномер случая кори _______________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ --- --- Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ --- --- Дата рождения, возраст _________________________________ (Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев) Адрес: ____________________________________________________________________ (регистрация по месту выявления) местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения ________ ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________ Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________ Место работы, профессия ________________________________ --- --- Место учебы _____________ ДОУ N _______ Неорганизованный ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ --- --- Дата последнего посещения _____________________ Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________ Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________ --- --- --- Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________ --- --- --- --- --- Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________ --- --- Место госпитализации ______________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО) Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________ --- --- Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- --- шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- --- --- Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _______________ --- --- --- Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность _______ дней --- --- --- Кашель: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Ринит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Конъюнктивит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Пятна Коплика: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Энантема: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Пигментация: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти ______________________ --- --- --------------------------------------------------------------------------- C. Лабораторные данные На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ ____________ ____________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 1. ________________ Результат Дата результата --- Позитивный ¦ ¦ --- --- Негативный ¦ ¦ --- --- Сомнительный ¦ ¦ --- Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ ___________ _____________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 2. ________________ Результат Дата результата --- Позитивный ¦ ¦ --- --- Негативный ¦ ¦ --- --- Сомнительный ¦ ¦ --- D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21 --- --- --- дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ________ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до --- --- --- данного больного: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦ --- --- --- нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- куда __________________________ --- --- --- Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________ --- --------------------------------------------------------------------------- E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________ --- --- --- --- Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦ --- --- --- --- --- Другое ¦ ¦ Указать диагноз ________________________________________ --- Особенности ____________________________________ --- --- --- Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________ --- --- --- Дата окончательного диагноза _____________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения) --------------------------------------------------------------------------- Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________ Подпись врача-эпидемиолога ________________________________
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 108
Похожие документы
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
- Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (образец)
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больного
- Карта водителя, осуществляющего международные автомобильные перевозки (образец)
