Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию

Приложение N 1 к СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"

                                   Карта
эпидемиологического расследования случая
заболевания краснухой или подозрительного
на эту инфекцию

Заполняется  на  всех  лиц,  у  которых  медицинский  работник  подозревает
краснуху
---      ---                  ---
Первичный диагноз: Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ -
---      ---                  ---
---------------------------------------------------------------------------

A. Идентификация              Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
---         ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦
---         ---
Дата рождения, возраст _________________________________
(Число, месяц, год, количество
полных лет и/или месяцев)
Адрес: ____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное
подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ________
ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия ________________________________
---            ---
Место учебы ___________________ ДОУ N _______ Неорганиз. ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
---            ---
Дата последнего посещения места работы, учебы ______________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________
---     ---            ---
Болел ранее краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ____
---     ---            ---
---     ---            ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
---     ---            ---
---     ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________
---     ---
Место госпитализации ______________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________
---              ---        ---
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
---              ---        ---
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные

---       ---         ---        ---
поверхности конечностей ¦ ¦ спина ¦ ¦ ягодицы ¦ ¦ другое ¦ ¦
---       ---         ---        ---
---     ---                 ---     ---
Лимфоаденопатия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Артралгия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
---     ---                 ---     ---
---     ---
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
---     ---
---     ---            ---
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения ____________
---     ---            ---
Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность ____________
---     ---
Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти _________________
---     ---

---------------------------------------------------------------------------

C.  Лабораторные  данные.  На  4 - 5  день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки   для   подтверждения   диагноза.  Исследование  сыворотки  крови
выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ" _________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1. ________________ Результат        Дата результата ____________
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
Кровь 2. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ" _____________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2. ________________ Результат        Дата результата ____________
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
D. Возможный источник инфекции
Был  ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период
---     ---
7 - 21    дня   перед   появлением   сыпи   (подчеркнуть):   да ¦ ¦ нет ¦ ¦
---     ---
---
неизвестно ¦ ¦
---
---                                      ---            ---
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДОУ и пр.), нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---                                      ---            ---
Был  ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до
---      ---             ---
данного больного: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦.
---      ---             ---              ---     ---
Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦ нет ¦ ¦
---     ---
---
неизв. ¦ ¦
---
куда? _______________
---      ---        ---
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦  нет ¦ ¦ неизв. ¦ ¦
---      ---        ---
---
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________
---

---------------------------------------------------------------------------

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________
---      ---                       ---                      ---
Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦
---      ---                       ---                      ---
---
Другое ¦ ¦ (указать диагноз) ______________________________________________
---
---                ---         ---
форма тяжести: легкая ¦ ¦ средне-тяжелая ¦ ¦ тяжелая ¦ ¦
---                ---         ---
Осложнение ________________________________________________________________

---                   ---                     ---
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦
---                   ---                     ---
---     ---            ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
---     ---            ---
Дата окончательного диагноза ______________________________________________

Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________

Подпись врача-эпидемиолога ________________________________


Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 108

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru