Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1 к СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"
Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху --- --- --- Первичный диагноз: Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ - --- --- --- --------------------------------------------------------------------------- A. Идентификация Эпидномер случая краснухи Фамилия, Имя, Отчество --- --- Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ --- --- Дата рождения, возраст _________________________________ (Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев) Адрес: ____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения ________ ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________ Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________ Место работы, профессия ________________________________ --- --- Место учебы ___________________ ДОУ N _______ Неорганиз. ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ --- --- Дата последнего посещения места работы, учебы ______________ Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________ Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________ --- --- --- Болел ранее краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ____ --- --- --- --- --- --- Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________ --- --- --- --- --- Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________ --- --- Место госпитализации ______________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО) Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________ --- --- --- Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦ --- --- --- Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные --- --- --- --- поверхности конечностей ¦ ¦ спина ¦ ¦ ягодицы ¦ ¦ другое ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- --- --- Лимфоаденопатия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Артралгия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- --- --- --- Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения ____________ --- --- --- Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность ____________ --- --- Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти _________________ --- --- --------------------------------------------------------------------------- C. Лабораторные данные. На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________ Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ" _________________ Дата поступления в лабораторию регионального центра Сыворотка 1. ________________ Результат Дата результата ____________ --- Позитивный ¦ ¦ --- --- Негативный ¦ ¦ --- Кровь 2. Дата взятия ______________ Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ" _____________________ Дата поступления в лабораторию регионального центра Сыворотка 2. ________________ Результат Дата результата ____________ --- Позитивный ¦ ¦ --- --- Негативный ¦ ¦ --- D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период --- --- 7 - 21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦ нет ¦ ¦ --- --- --- неизвестно ¦ ¦ --- --- --- --- Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДОУ и пр.), нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ --- --- --- Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до --- --- --- данного больного: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦. --- --- --- --- --- Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ --- --- --- неизв. ¦ ¦ --- куда? _______________ --- --- --- Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизв. ¦ ¦ --- --- --- --- Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________ --- --------------------------------------------------------------------------- E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________ --- --- --- --- Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦ --- --- --- --- --- Другое ¦ ¦ (указать диагноз) ______________________________________________ --- --- --- --- форма тяжести: легкая ¦ ¦ средне-тяжелая ¦ ¦ тяжелая ¦ ¦ --- --- --- Осложнение ________________________________________________________________ --- --- --- Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________ --- --- --- Дата окончательного диагноза ______________________________________________ Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________ Подпись врача-эпидемиолога ________________________________
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 108
Похожие документы
- Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (образец)
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больного
- Карта водителя, осуществляющего международные автомобильные перевозки (образец)
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 3
