Карта эпидрасследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК)

Приложение 5 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08

                  Карта эпидрасследования случая синдрома
врожденной краснухи (СВК)

Медицинское  учреждение,  направившее  экстренное  извещение:  (роддом,
дом ребенка, больница и др.) __________________________________________

1. Место рождения _______________________ Дата родов _______________
Срок беременности _____________ Вес _________ Д/М
Роды срочные, оперативные, преждевременные, пр. _______________________
N истории родов ________
Клинические симптомы врожденного порока развития (указать какие):
-¬       -¬
- А. пороки развития сердечно-сосудистой системы   да L-   нет L-
- заболевания глаз (катаракта, глаукома, ретинопатия, микрофтальмия
-¬     -¬
и т.п.) да L- нет L-
-¬     -¬
- ухудшение слуха, глухота да L- нет L-
-¬     -¬
- Б. тромбоцитопения       да L- нет L-             -¬       -¬
- поражение ЦНС (микроцефалия, другое - указать) да L-   нет L-
-¬       -¬
- желтуха в течение 24 ч после рождения   да L-   нет L-
-¬       -¬
- запаздывание в развитии   да L-   нет L-
-¬       -¬
- множественные дефекты развития   да L-   нет L-
-¬       -¬
- другие дефекты   да L-   нет L- (описать)
Дата выписки (перевода) ________________
Дата госпитализации __________ Место госпитализации ___________________
Дата и место смерти _______________ Причина смерти ____________________
-¬     -¬
Аутопсия проведена да L- нет L- Данные аутопсии _______________________

2. Ф.И.О. матери ______________________________________________________
Возраст ___________ Адрес _____________________________________________
Место работы (профессия) ______________________________________________
Местная, приезжая _____________________________________________________
Анамнез (болела краснухой, указать дату) ________ Краснуха подтверждена
-¬     -¬
лабораторно да L- нет L- Дата _________ Дата вакцинации против краснухи
__________ Дата ревакцинации против краснухи ___________
Число беременностей в анамнезе ______________ число родов _____________
Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) _________________________
Инфекционные заболевания в период беременности ________________________
Дата __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Течение настоящей беременности ________________________________________
_______________________________________________________________________
-¬       -¬
Контакт с больным краснухой во время беременности   да L-   нет L-
дата __________________________________________________________________
Дополнительные сведения _______________________________________________
_______________________________________________________________________

3. Лабораторное обследование ребенка

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Дата    ¦    Дата    ¦Краснуха¦Выделение ¦ ПЦР ¦ Генотипирование ¦
¦п/п¦взятия крови¦исследования+--------+  вируса  ¦     ¦                 ¦
¦   ¦            ¦            ¦IgM ¦IgG¦          ¦     ¦                 ¦
+---+------------+------------+----+---+----------+-----+-----------------+
¦1  ¦            ¦            ¦    ¦   ¦          ¦     ¦                 ¦
+---+------------+------------+----+---+----------+-----+-----------------+
¦2  ¦            ¦            ¦    ¦   ¦          ¦     ¦                 ¦
+---+------------+------------+----+---+----------+-----+-----------------+
¦3  ¦            ¦            ¦    ¦   ¦          ¦     ¦                 ¦
+---+------------+------------+----+---+----------+-----+-----------------+
----+------------+------------+----+---+----------+-----+------------------

4. Окончательный диагноз (классификация случая):
-¬       -¬
Клинический случай СВК ________ да L-   нет L-
-¬     -¬
Лабораторно подтвержденный случай СВК ________ да L- нет L-
-¬     -¬
Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) _________ да L- нет L-
Ф.И.О. врача, проводившего осмотр ребенка _____________________________

Дата ____________

Ф.И.О. врача, проводившего эпидрасследование __________________________

Дата ____________

Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 25.04.2008 № МУ 3.1.2.2356-08