Форма заявления о выдаче копии (дубликата) лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (п. 25)

Дата ________________
______________________________________
Регистрационный N _____               (наименование органа лицензирования)
______________________________________

Форма заявления

---------------------------------------------------------------------------
¦1. О выдаче копии лицензии ---  ¦2. О выдаче дубликата лицензии ---      ¦
¦                           ¦ ¦  ¦                               ¦ ¦      ¦
¦                           ---  ¦                               ---      ¦
---------------------------------+-----------------------------------------
(нужное отметить)
---------------------------------------------------------------------------
¦2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии: __________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3. Полное наименование юридического     ¦                                ¦
¦лица с указанием организационно-        ¦                                ¦
¦правовой формы/паспортные данные        ¦                                ¦
¦индивидуального предпринимателя         ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦4. Юридический адрес/место жительства   ¦                                ¦
¦индивидуального предпринимателя (в т.ч. ¦                                ¦
¦адреса филиалов, представительств,      ¦                                ¦
¦обособленных мест)                      ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦5. ИНН и данные документа о постановке  ¦                                ¦
¦соискателя лицензии на учет в налоговом ¦                                ¦
¦органе)                                 ¦                                ¦
-----------------------------------------+---------------------------------

Приложение на _____ листах.

Подлинность  и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю
____________________________________   _________   ________________________
(наименование должности руководителя   (подпись)           (Ф.И.О.)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 160