Форма заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 16 февраля 2013 г. N 196-р

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ

Заявление N _________ принято в ___________________________________________
(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

-------------------                      ----------------------------------
¦                 ¦                      ¦    Оформление свидетельства    ¦
¦                 ¦                      ¦            РАЗРЕШАЮ            ¦
¦      Место      ¦                      ¦    Начальник (руководитель)    ¦
¦    для фото     ¦                      ¦________________________________¦
¦   35 x 45 мм    ¦                      ¦ (наименование уполномоченного  ¦
¦                 ¦                      ¦            органа)             ¦
¦                 ¦                      ¦___________   __________________¦
¦                 ¦                      ¦ (подпись)        (фамилия)     ¦
-------------------                      ----------------------------------

Прошу  оформить  мое  участие  в  Государственной программе по оказанию
содействия     добровольному    переселению    в    Российскую    Федерацию
соотечественников,  проживающих  за рубежом, утвержденной Указом Президента
Российской  Федерации  от  22  июня  2006 г. N 637 (далее - Государственная
программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
___________________________________________________________________________
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения
___________________________________________________________________________
на временное проживание)

Сведения о заявителе

1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя (имена) ___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
(если имеется)
Примечание.  Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии
с  документом,  удостоверяющим  личность. В случае изменения фамилии, имени
(имен)  или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество,
а также причина и дата изменения.

2.  Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,
района, области, края, республики, государства) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Семейное положение _________________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен
___________________________________________________________________________
(разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата
и место его выдачи)
4. Пол ________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________
___________________________________________________________________________
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
___________________________________________________________________________
которого имеется (имелось прежде),
___________________________________________________________________________
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) _________________________________
(по желанию)
8. Вероисповедание ____________________________________________________
(по желанию)
9. Владение русским языком ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю
и могу объясняться, владею свободно)
10.  Владение  иностранным  языком  и  (или) языками народов Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
11.  Государство,  из  которого  Вы  либо  члены Вашей семьи планируете
выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________
___________________________________________________________________________
12. Образование _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание _____________________________________
___________________________________________________________________________
(дата присвоения, номер диплома)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________
___________________________________________________________________________
15. Профессиональные знания и навыки __________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс,
___________________________________________________________________________
разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу
в   высших   и  средних  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

---------------------------------------------------------------------------
¦       Месяц и год        ¦  Должность с указанием  ¦ Адрес организации  ¦
+--------------------------+       организации       ¦                    ¦
¦ поступления ¦ увольнения ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
--------------+------------+-------------------------+---------------------

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в
трудовой  книжке  (других  документов  -  при  отсутствии трудовой книжки).
Военная  служба записывается с указанием должности и, если служба проходила
в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18.  Проживали  (пребывали)  ли  Вы  (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно  с  Вами  в  Российскую Федерацию) ранее на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
(в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
в уполномоченный орган за рубежом)
19.  В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время
и на каком основании ______________________________________________________
(в случае подачи заявления в территориальный
___________________________________________________________________________
орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется
___________________________________________________________________________
соответствующая региональная программа, - место постоянного или временного
___________________________________________________________________________
проживания на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий
___________________________________________________________________________
право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное
проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан,
срок действия))
20.  Подвергались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами  в  Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за
пределы  Российской  Федерации,  депортации  либо  передавались  Российской
Федерацией   иностранному   государству   в  соответствии  с  международным
договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект   Российской   Федерации,   планируемый   для   переселения
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием
территории вселения)
22.   В   соответствии  с  Государственной  программой  и  региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
___________________________________________________________________________
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую
___________________________________________________________________________
деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование
___________________________________________________________________________
(в том числе послевузовское и дополнительное образование), осуществлять
___________________________________________________________________________
предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься
иной деятельностью)
Примечание.  В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует
заниматься   на   территории   выбранного  субъекта  Российской  Федерации,
соответственно  указываются  в том числе вакантная должность и наименование
юридического  лица,  имеющего  вакансию;  наименование  учебного заведения,
специальность,  направление  образования;  направление  предпринимательской
деятельности   с   указанием   (при   наличии)   инвестиционного   проекта,
бизнес-проекта и т.п.

23.   Члены  семьи,  переселяющиеся  совместно  со  мной  в  Российскую
Федерацию

--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, ¦ Степень  ¦ Число, ¦Гражданство¦  Адрес   ¦  Документ,   ¦    Профессия,     ¦Владение¦
¦  имя,   ¦ родства  ¦ месяц, ¦ (в случае ¦  места   ¦удостоверяющий¦  специальность,   ¦русским ¦
¦отчество ¦(свойства)¦ год и  ¦изменения -¦жительства¦   личность   ¦   квалификация    ¦ языком ¦
¦(в случае¦          ¦ место  ¦когда и по ¦          ¦(наименование,¦(инвалид, пенсионер¦  (да,  ¦
¦изменения¦          ¦рождения¦   какой   ¦          ¦серия, номер, ¦ и т.д. - в случае ¦  нет)  ¦
¦- прежние¦          ¦        ¦ причине)  ¦          ¦ кем и когда  ¦нетрудоспособности)¦        ¦
¦фамилия, ¦          ¦        ¦           ¦          ¦    выдан)    ¦                   ¦        ¦
¦  имя,   ¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
¦отчество)¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
+---------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+--------+
¦         ¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
+---------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+--------+
¦         ¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
+---------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+--------+
¦         ¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
----------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+---------

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю  опеку
___________________________________________________________________________
(прописью)
24.  Привлекались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами  в  Российскую  Федерацию)  к  уголовной  ответственности в Российской
Федерации или за ее пределами _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
___________________________________________________________________________
25.  Имеете  ли  Вы  (члены  Вашей  семьи)  непогашенную  или  неснятую
судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26.  Имеете  ли  в  субъекте  Российской  Федерации, выбранном Вами для
проживания, родственников _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию  вселения  на  период  обустройства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения _________________________
___________________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств ___________________________________________
по программе ипотечного кредитования __________________________________
за счет средств иных источников _______________________________________
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______
___________________________________________________________________________
31.  Домашний  адрес,  почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Я   ознакомлен   с  условиями  таможенного  оформления  перевозимого  в
Российскую   Федерацию  личного  имущества,  установленными  Соглашением  о
порядке  перемещения  физическими  лицами  товаров  для личного пользования
через   таможенную   границу  Таможенного  союза  и  совершения  таможенных
операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я  проинформирован  об  обстоятельствах,  являющихся  в  соответствии с
Государственной   программой  основаниями  для  отказа  в  выдаче  и  (или)
аннулирования  свидетельства  участника  Государственной программы и утраты
его  статуса,  и  предупрежден, что такими основаниями являются в том числе
представление  поддельных  или  подложных  документов  и сообщение заведомо
ложных сведений в заявлении.

Я  ознакомлен  с  условиями  переселения,  установленными  региональной
программой ________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом
"О  персональных  данных"  указанной в заявлении информации, в том числе по
телекоммуникационным  каналам  связи,  в  территориальный орган Федеральной
миграционной  службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской   Федерации,   ответственный   за   реализацию   Государственной
программы,  и  другие  органы  государственной власти Российской Федерации,
участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об
участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись ______________________          Дата заполнения ___________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Сведения   и  правильность  заполнения  заявления проверил, заявление
¦подписано в моем присутствии, подлинность подписи  заявителя  подтверждаю¦
_________________________________________________________________________
¦       (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,        ¦
_________________________________________________________________________
¦                          принявшего заявление)                          ¦

¦Подпись __________________________              Дата ____________________¦

L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Заявление _____________________________________ направляется в __________
¦             (фамилия и инициалы заявителя)                              ¦
_________________________________________________________________________
¦            (наименование территориального органа ФМС России)            ¦
_________________________________________________________________________
¦       (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника,        ¦
направившего заявление)
¦                                                                         ¦
Подпись __________________________              Дата ____________________
¦                                                                         ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Заявление _______________________________________________________________
¦                           (фамилия и инициалы заявителя)                ¦
направляется в __________________________________________________________
¦_________________________________________________________________________¦
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
¦                          Российской Федерации)                          ¦
для  принятия  решения  об  участии  в  региональной  программе  субъекта
¦Российской  Федерации  по  оказанию  содействия добровольному переселению¦
соотечественников, проживающих за рубежом
¦_________________________________________________________________________¦
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
¦                         направившего заявление)                         ¦

¦Подпись __________________________              Дата ____________________¦

L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Информация о решении ____________________________________________________
¦_________________________________________________________________________¦
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
¦_________________________________________________________________________¦
субъекта Российской Федерации)
¦об участии ______________________________________________________________¦
(фамилия и инициалы заявителя)
¦в _______________________________________________________________________¦
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации
¦_________________________________________________________________________¦
по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников,
¦                         проживающих за рубежом)                         ¦
_________________________________________________________________________
¦          (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)          ¦
_________________________________________________________________________
¦       (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,       ¦
заполнившего форму)
¦                                                                         ¦
Подпись __________________________              Дата ____________________
¦                                                                         ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,
¦                        ФСБ России и ФСКН России:                        ¦

¦__________________________________               ________________________¦
(фамилия и инициалы заявителя)                   (результат проверки)
¦                                                                         ¦
члены семьи заявителя:
¦                                                                         ¦
__________________________________               ________________________
¦ (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)  ¦

¦__________________________________               ________________________¦
(фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)
¦                                                                         ¦
__________________________________               ________________________
¦ (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)  ¦

¦__________________________________               ________________________¦
(фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)
¦                                                                         ¦
_________________________________________________________________________
¦       (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,       ¦
заполнившего форму)
¦                                                                         ¦
Подпись __________________________              Дата ____________________
¦                                                                         ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
С решением уполномоченного органа исполнительной власти
¦       субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию       ¦
Государственной программы
¦                                                                         ¦
_______________________________ ознакомил _______________________________
¦(фамилия и инициалы заявителя)                (фамилия, имя, отчество    ¦
(полностью), должность
¦                                          сотрудника, заполнившего форму)¦

¦Подпись __________________________              Дата ____________________¦

L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной
¦                    программы переселения условиями:                     ¦

¦__________________________               ________________________________¦
(согласен (согласна)/                   (фамилия и инициалы заявителя)
¦не согласен (не согласна))                                               ¦

¦Подпись __________________________              Дата ____________________¦

L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче
свидетельства участника Государственной программы

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Выдано свидетельство участника Государственной программы:
¦серия ________ номер____________ дата выдачи "__" ________ 20__ г.       ¦

¦Свидетельство участника Государственной программы получил.               ¦

¦                                                  _______________________¦
(подпись заявителя)
¦                                                                         ¦
"__" _______________ 20__ г.
¦      (дата получения)                                                   ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 16.02.2013 № 196-р