Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
Приложение 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности ___________________________________________________________________________ (указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель) ___________________________________________________________________________ (полное наименование соискателя лицензии) ___________________________________________________________________________ (сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется) ___________________________________________________________________________ (организационно-правовая форма юридического лица) ___________________________________________________________________________ (место нахождения соискателя лицензии) ___________________________________________________________________________ (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, наименования объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО) ___________________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) ___________________________________________________________________________ (платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины) просит предоставить лицензию на осуществление деятельности ___________________________________________________________________________ (указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель) Приложение: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Номер ¦ Наименование ¦ Количество листов ¦ Количество ¦ ¦документа ¦ документа ¦ документа ¦ экземпляров ¦ +----------+----------------------+----------------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------+----------------------+----------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+----------------------+----------------------+----------------- Наименование должности руководителя соискателя лицензии _________________________________________ М.П. (личная подпись) (расшифровка подписи)
Источник - Приказ Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 773 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/50856_.gif)
Похожие документы
- Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления в десятый класс образовательного учреждения городского округа Дубна Московской области
- Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления в первый класс образовательного учреждения городского округа Дубна Московской области
- Форма заявления о предоставлении лицензии
- Форма заявления (оформляется на бланке организации-заявителя) (образец)
- Форма заявления о выдаче копии лицензии (о прекращении действия лицензии, о выдаче дубликата лицензии) по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров