Форма заявления о предоставлении лицензии
Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по осуществлению буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
(п. 20)
В _____________________________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N __________ дата "__" ___________ 20__ г. Форма заявления о предоставлении лицензии 1. На осуществление вида деятельности _____________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") 2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦3. Полное наименование юридического лица с ¦ ¦ ¦указанием организационно-правовой формы/ ¦ ¦ ¦фамилия, имя, отчество индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦4. Сокращенное наименование юридического лица/ ¦ ¦ ¦данные документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦5. Фирменное наименование юридического лица ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦6. Адрес местонахождения юридического лица/ ¦ ¦ ¦место жительства индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием ¦ ¦ ¦индекса ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦8. ИНН и данные документа о постановке соискателя¦ ¦ ¦лицензии на учет в налоговом органе ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦9. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения сведений о ¦ ¦ ¦юридическом лице в единый государственный реестр ¦ ¦ ¦юридических лиц, с указанием адреса ¦ ¦ ¦местонахождения органа, осуществившего ¦ ¦ ¦государственную регистрацию (данные документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения сведений об ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе в единый ¦ ¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦ ¦ ¦предпринимателей) ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦10. Реквизиты документа, подтверждающего факт ¦ ¦ ¦уплаты государственной пошлины за предоставление ¦ ¦ ¦лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт ¦ ¦ ¦уплаты указанной государственной пошлины ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦11. Реквизиты документов (наименование органа ¦ ¦ ¦(организации), выдавшего документ, дата, номер), ¦ ¦ ¦которые свидетельствуют о соответствии соискателя ¦ ¦ ¦лицензии лицензионным требованиям, - в отношении ¦ ¦ ¦документов, на которые распространяется ¦ ¦ ¦требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального ¦ ¦ ¦закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об ¦ ¦ ¦организации предоставления государственных и ¦ ¦ ¦муниципальных услуг" ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том ¦ ¦числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Необходимость выдачи лицензии в письменном ¦ ¦ ¦(бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается ¦ ¦ ¦лицензирующим органом в электронной форме) ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦ Телефон ¦ ¦Телефакс ¦ ¦ ¦(с указанием кода города) ¦ +---------+------------+ ¦ ¦ ¦E-mail ¦ ¦ ---------------------------+-----------------------+---------+------------- Приложение: документы на ____________ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) __________ "__" _________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 152
Похожие документы
- Форма заявления (оформляется на бланке организации-заявителя) (образец)
- Форма заявления о выдаче копии лицензии (о прекращении действия лицензии, о выдаче дубликата лицензии) по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров
- Форма заявления о переоформлении лицензии по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров
- Форма заявления оператора связи об изменении тарифов на универсальные услуги связи
- Форма заявления для получения муниципальной услуги по выдаче заверенных копий и выписок из документов, находящихся в распоряжении администрации городского поселения Наро-Фоминск Московской области (для юридических лиц)
