Форма заявления о переоформлении лицензии по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров (пп. 22, 23, 24, 25)
В _________________________________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N ___________________ дата "__" ________ 20__ г. Форма заявления о переоформлении лицензии 1. На осуществление деятельности __________________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") 2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------------- ¦3. Полное наименование юридического ¦ ¦ ¦лица с указанием организационно- ¦ ¦ ¦правовой формы/фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------------+ ¦4. Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица/данные документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------------+ ¦5. Фирменное наименование юридического¦ ¦ ¦лица ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------------+ ¦6. Адрес местонахождения юридического ¦ ¦ ¦лица/место жительства индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------------+ ¦7. Почтовый адрес с указанием индекса ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------------+ ¦8. ИНН и данные документа о постановке¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ ¦ ¦налоговом органе ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------------+ ¦9. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения сведений¦ ¦ ¦о юридическом лице в единый ¦ ¦ ¦государственный реестр юридических ¦ ¦ ¦лиц, с указанием адреса ¦ ¦ ¦местонахождения органа, осуществившего¦ ¦ ¦государственную регистрацию (данные ¦ ¦ ¦документа, подтверждающего факт ¦ ¦ ¦внесения сведений об индивидуальном ¦ ¦ ¦предпринимателе в единый ¦ ¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦ ¦ ¦предпринимателей) ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------------+ ¦10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе ¦ ¦адреса филиалов, представительств) ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦11. Необходимость выдачи лицензии в¦ ¦ ¦письменном (бумажном) виде (в случае,¦ ¦ ¦если лицензия выдается лицензирующим¦ ¦ ¦органом в электронной форме) ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------------+ ¦ Телефон (с указанием ¦ ¦ Телефакс ¦ ¦ ¦ кода города) ¦ +--------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ E-mail ¦ ¦ -------------------------+-------------+--------------+-------------------------- Приложение: документы на _________ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" ___________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 158
Похожие документы
- Форма заявления оператора связи об изменении тарифов на универсальные услуги связи
- Форма заявления для получения муниципальной услуги по выдаче заверенных копий и выписок из документов, находящихся в распоряжении администрации городского поселения Наро-Фоминск Московской области (для юридических лиц)
- Форма заявления для получения муниципальной услуги по выдаче заверенных копий и выписок из документов, находящихся в распоряжении администрации городского поселения Наро-Фоминск Московской области (для физических лиц)
- Форма заявления директору общеобразовательного учреждения на получение муниципальной услуги "Предоставление информации о порядке проведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших основные и дополнительные общеобразовательные (за исключением дошкольных) и профессиональные образовательные программы"
- Форма заявления о выдаче копии лицензии, выдаче дубликата лицензии, прекращении действия лицензии
