Форма заявления о выдаче копии лицензии, выдаче дубликата лицензии, прекращении действия лицензии

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по осуществлению буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
(пп. 25, 26, 27)

Дата __________________         ___________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N _____         ___________________________________________

Форма заявления

---------------------------------------------------------------------------
¦О выдаче копии лицензии ---       ¦О прекращении действия лицензии ---   ¦
¦                        ¦ ¦       ¦                                ¦ ¦   ¦
¦                        ---       ¦                                ---   ¦
¦О выдаче дубликата      ---       ¦                                      ¦
¦лицензии                ¦ ¦       ¦                                      ¦
¦                        ---       ¦                                      ¦
-----------------------------------+---------------------------------------

(нужное отметить)

---------------------------------------------------------------------------
¦1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________ ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦2. Полное наименование юридического лица¦                                ¦
¦с   указанием    организационно-правовой¦                                ¦
¦формы/паспортные данные  индивидуального¦                                ¦
¦предпринимателя                         ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦3. Юридический   адрес/место  жительства¦                                ¦
¦индивидуального предпринимателя (в  т.ч.¦                                ¦
¦адреса    филиалов,    представительств,¦                                ¦
¦обособленных мест)                      ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦4. ИНН и данные документа  о  постановке¦                                ¦
¦соискателя лицензии на учет в  налоговом¦                                ¦
¦органе                                  ¦                                ¦
-----------------------------------------+---------------------------------

Приложение на __________ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем  заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю

____________________________________    _______________  _________________
(наименование должности руководителя       (подпись)          (Ф.И.О.)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)                    М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 152