Форма заявления о приеме в государственные образовательные учреждения среднего профессионального образования Московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства образования Московской области по предоставлению государственной услуги по зачислению в образовательные учреждения среднего профессионального образования

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРИЕМЕ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Регистрационный номер ______________
Директору _________________________________________________________________
(полное наименование ГОУ СПО)
___________________________________________________________________________
от

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия ____________________________¦Гражданство ________________________¦
¦Имя ________________________________¦Документ, удостоверяющий личность,  ¦
¦Отчество ___________________________¦____________________________________¦
¦Дата рождения ______________________¦серия _______________ N ____________¦
¦Место рождения _____________________¦Когда и кем выдан _______________ г.¦
-------------------------------------+-------------------------------------

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и  участию  в  конкурсе
на направление подготовки (специальность)
___________________________________________________________________________
----                          ----          ----
по очной ¦  ¦, очно-заочной (вечерней) ¦  ¦, заочной ¦  ¦ форме обучения на
----                          ----          ----
----
места,   финансируемые   из   бюджета   Московской   области ¦  ¦, с полным
----
----
возмещением затрат ¦  ¦.
----
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
(указать,  где  получена отметка: ЕГЭ - единый государственный экзамен, О -
олимпиада)

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование   ¦Отметка (балл) ¦ЕГЭ       ¦О (место)   ¦Наименование и   ¦
¦предмета       ¦               ¦          ¦            ¦номер документа  ¦
+---------------+---------------+----------+------------+-----------------+
¦               ¦               ¦          ¦            ¦                 ¦
+---------------+---------------+----------+------------+-----------------+
¦               ¦               ¦          ¦            ¦                 ¦
----------------+---------------+----------+------------+------------------

Прошу   допустить   меня   к   вступительным  испытаниям  по  следующим
общеобразовательным предметам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
----
Окончил(а) в ____ году: общеобразовательное учреждение ¦  ¦;
----
----
образовательное учреждение начального профессионального образования ¦  ¦;
----
----
образовательное учреждение среднего профессионального образования ¦  ¦;
----
----
другое ¦  ¦.
----
----        ----
Аттестат ¦  ¦/диплом ¦  ¦ Серия ___________________ N ____________________.
----        ----
----
Медаль (аттестат, диплом "с отличием") ¦  ¦.
----
----
Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) ¦  ¦.
----

Трудовой стаж (если есть): ___________________ лет ___________________ мес.

----           ----              ----
Иностранный язык: английский ¦  ¦, немецкий ¦  ¦, французский ¦  ¦,
----           ----              ----
----               ----
другой ¦  ¦, не изучал(а) ¦  ¦.
----               ----

При поступлении имею следующие льготы ____________________________________.
Документ, предоставляющий право на льготы, _______________________________.
----              ----
Общежитие: нуждаюсь ¦  ¦, не нуждаюсь ¦  ¦.
----              ----
О себе дополнительно сообщаю: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.

"___" __________ 200__ г. _____________________________
(подпись поступающего)
Среднее профессиональное образование
----             ----
получаю впервые ¦  ¦, не впервые ¦  ¦. ____________________________________
----             ----         (подпись поступающего)

С лицензией на право осуществления
образовательной деятельности,
свидетельством о государственной
аккредитации, правилами приема
и условиями обучения в данном
образовательном учреждении, правилами
подачи апелляций ознакомлен(а)         ____________________________________
(подпись поступающего)

С датой предоставления подлинника
документа об образовании               ____________________________________
ознакомлен(а)                                 (подпись поступающего)

Согласен(а) на обработку своих
персональных данных в порядке,
установленном Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных"                ____________________________________
(подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии _____________________________

"___" ____________ 20__ г.

Источник - Распоряжение Министерства образования МО от 28.12.2011 № 24