Форма заявления о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями,
а также по выплате компенсации
за самостоятельно приобретенные
инвалидами технические средства
реабилитации (ветеранами протезы
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги
и ежегодной денежной компенсации
расходов инвалидов на содержание
и ветеринарное обслуживание
собак-проводников, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 14 сентября 2011 г. N 1041н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В _____________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) _______________________________________________ _______________________________________________ от ________________________________________ 1 (фамилия, имя, отчество заявителя) _______________________________________________ _______________________________________________ проживающего по адресу ________________________ _______________________________________________ Дата рождения _________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование _________________________________, серия ______ N _______________________________, выдан _________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) Телефон: (код города) _________________________ Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (страховой номер индивидуального лицевого счета) N _____________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части: ___________________________________________________________________________ указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь). 2 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном), либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись заявителя --------------------------------------------------------------------------- Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве _____ экземпляров приняты "__" _____________, зарегистрированы под N ____________. М.П. ______________________________________________ (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) _____________________ (подпись, дата)
1 В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.
2 В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 14.09.2011 № 1041н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
![, заглавная страница](documents/i/50817_.gif)
- Форма заявления на сертификацию (рекомендуемая форма)
- Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Департаментом физической культуры и спорта города Москвы к проведению мероприятий
- Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Департаментом физической культуры и спорта города Москвы к проведению мероприятий
- Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации
- Форма заявления о предоставлении лицензии по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров