Форма заявления на сертификацию (рекомендуемая форма)

Приложение Ж к Указанию МПС РФ от 26.05.1998 N Г-612у

(рекомендуемое)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА СЕРТИФИКАЦИЮ

                                                  В Уполномоченный орган
по сертификации персонала
в области НК
_________________________
_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На  основании  приведенных  ниже  сведений  прошу выдать мне сертификат
(квалификационное   удостоверение),  подтверждающий  мою  квалификацию  как
специалиста _______________________________________________________________
уровня по _________________________________________________________________
____________________________________________ методу неразрушающего контроля
___________________________________________________________________________
(вид продукции)
1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ
1.1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя __________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________
1.2. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
1.3. Место жительства: ____________________________________________________
(страна)
___________________________________________________________________________
(почтовый код, город, улица, N дома, N квартиры)
Телефон _________/___________________________
(код)             (номер)
2. ДАННЫЕ О МЕСТЕ РАБОТЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
2.1. Место работы _________________________________________________________
(полное наименование предприятия,
___________________________________________________________________________
организации, института)
___________________________________________________________________________
(подразделения)
2.2. Адрес ________________________________________________________________
(почтовый код, город, улица, дом)
Телефон _________/________________, Телефакс _________/________________
(код)       (номер)                  (код)       (номер)
2.3. Должность ____________________________________________________________
3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ
---                          ---               ---
3.1. Высшее ¦ ¦      Среднее специальное ¦ ¦       Среднее ¦ ¦
---                          ---               ---
---
Отметьте в "¦ ¦" знаком "X"
---
Учебное заведение _____________________________________________________
(название)
Специальность: ________________________________________________________
N диплома (аттестата) ___________________ мес., год ___________________
3.2. Переподготовка по неразрушающему контролю: ___________________________
___________________________________________________________________________
(учебное заведение)
Специальность _________________________________________________________
N диплома _______________________________ мес., год ___________________
3.3. Повышение квалификации по неразрушающему контролю

---------------------------------------------------------------------------
¦     Метод      ¦        Место обучения        ¦Объем часов ¦ Дата (год) ¦
+----------------+------------------------------+------------+------------+
+----------------+------------------------------+------------+------------+
+----------------+------------------------------+------------+------------+
-----------------+------------------------------+------------+-------------

Правильность  сведений,  приведенных  в  п. п. 2  и 3  настоящей  формы
подтверждаю:

Руководитель (уполномоченный)
организации-работодателя               ___________/_______________________/
(подпись)       (Фамилия И.О.)

--------------
¦Место печати¦
--------------

4. СВЕДЕНИЯ О ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Все  сведения  о  практической  деятельности по неразрушающему контролю
подтверждаются  подписью  и  печатью  работодателя (или уполномоченного) по
месту этой деятельности.
4.1. Общий стаж работы по неразрушающему контролю ________ лет.
4.2. Характер деятельности в настоящее время
---
Отметьте в "¦ ¦" знаком "X":
---
- Практический   контроль  под  руководством  специалиста,  без  выдачи
---
заключения (в соответствии с квалификацией по 1 уровню) -               ¦ ¦
---
---
- Практический контроль с выдачей заключения (по 2 уровню) -        ¦ ¦
---
- Организация  и  руководство проведением контроля и разработка методик
---
контроля (по 3 уровню) -                                                ¦ ¦
---
4.3. Продолжительность практической деятельности

---------------------------------------------------------------------------
¦ Метод контроля ¦  Продолжительность (месяцы) деятельности за последние  ¦
¦                ¦   2 года в соответствии с квалификацией специалиста    ¦
¦                +--------------------------------------------------------+
¦                ¦    I уровень     ¦    II уровень    ¦   III уровень    ¦
¦                +------------------+------------------+------------------+
¦                ¦месяцев¦ подпись, ¦месяцев¦ подпись, ¦месяцев¦ подпись, ¦
¦                ¦       ¦  печать  ¦       ¦  печать  ¦       ¦  печать  ¦
+----------------+-------+----------+-------+----------+-------+----------+
+----------------+-------+----------+-------+----------+-------+----------+
+----------------+-------+----------+-------+----------+-------+----------+
-----------------+-------+----------+-------+----------+-------+-----------

4.4. Количество нормативных и методических документов по неразрушающему
контролю, разработанных заявителем - __________.
4.5.  Три  наиболее  существенных методических документа, разработанных
заявителем в последние пять лет:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦         Название          ¦        Дата и место утверждения         ¦
¦п/п¦                           ¦                                         ¦
+---+---------------------------+-----------------------------------------+
+---+---------------------------+-----------------------------------------+
+---+---------------------------+-----------------------------------------+
----+---------------------------+------------------------------------------

5. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ
5.1. Сведения о предшествующей сертификации

---------------------------------------------------------------------------
¦  Вид, метод   ¦Уровень¦  Код (номер)   ¦ N удостоверения  ¦    Дата     ¦
¦   контроля    ¦       ¦ Аттест. Центра ¦                  ¦(месяц, год) ¦
+---------------+-------+----------------+------------------+-------------+
+---------------+-------+----------------+------------------+-------------+
+---------------+-------+----------------+------------------+-------------+
----------------+-------+----------------+------------------+--------------

5.2. Сведения о сданных экзаменах для предстоящей сертификации

---------------------------------------------------------------------------
¦   Вид, метод    ¦Уровень ¦Вид экзамена ¦ Место сдачи ¦N протокола¦ Дата ¦
¦    контроля     ¦        ¦             ¦  (код АЦ)   ¦           ¦      ¦
+-----------------+--------+-------------+-------------+-----------+------+
+-----------------+--------+-------------+-------------+-----------+------+
+-----------------+--------+-------------+-------------+-----------+------+
------------------+--------+-------------+-------------+-----------+-------

6. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДОСТАТОЧНОСТИ ЗРЕНИЯ
Достаточность зрения для работы по неразрушающему контролю подтверждена
заключением врача _______________________________________________, выданным
(Фамилия И.О.)
___________________________________________________________________________
(дата)                     (медицинское учреждение)

Руководитель (уполномоченный)
организации-работодателя               ___________/_______________________/
(подпись)       (Фамилия И.О.)

Я подтверждаю, что все приведенные сведения соответствуют истине.

Приложения:
1. Копия диплома (аттестата).
2. Выписка (копия) из трудовой книжки.
3. Копия удостоверения об окончании курсов по неразрушающему контролю.
4. Фотография (3 x 4) - 2 шт.

_________________________________     _________________________________
(подпись заявителя)                     (Фамилия И.О.)

Источник - Указание МПС России от 26.05.1998 № Г-612у