Форма заявления о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
Приложение N 1 к Приказу ФМС России от 25 марта 2011 г. N 81
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО УБЕЖИЩА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ ¦ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО УБЕЖИЩА ¦ ¦ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ ¦ ¦ ¦------------------------------- ¦ ¦¦ПРИНЯТО: ¦ ¦ ¦¦____________________________ ¦ В ________________________________¦ ¦¦ (Дата, наименование ¦ (наименование территориального ¦ ¦¦____________________________ ¦ ________________________________¦ ¦¦территориального органа ФМС ¦ органа ФМС России) ¦ ¦¦____________________________ ¦ ¦ ¦¦ России, должность, фамилия ¦ ¦ ¦¦____________________________ ¦ ¦ ¦¦и подпись должностного лица, ¦ ¦ ¦¦ принявшего заявление) ¦ ¦ ¦¦____________________________ ¦ ¦ ¦------------------------------- ¦ ¦ Я, _________________________________________________________________,¦ ¦ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ¦ ¦прошу предоставить мне временное убежище на территории Российской¦ ¦Федерации. ¦ ¦ Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства -¦ ¦страна прежнего обычного местожительства) _______________________________¦ ¦ Дата и место рождения _______________________________________________¦ ¦ Со мной прибыли (указываются члены семьи, не достигшие возраста ¦ ¦18 лет): ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦ NN ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата и место рождения ¦ Степень ¦¦ ¦¦п/п ¦ ¦ ¦ родства ¦¦ ¦+----+--------------------------------+-----------------------+---------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+----+--------------------------------+-----------------------+---------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+----+--------------------------------+-----------------------+---------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+----+--------------------------------+-----------------------+---------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦-----+--------------------------------+-----------------------+----------¦ ¦ ¦ ¦ Я и члены моей семьи ознакомлены с правами и обязанностями,¦ ¦установленными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1¦ ¦"О беженцах". ¦ ¦ ¦ ¦Заявление подано без участия переводчика/с участием переводчика (ненужное¦ ¦зачеркнуть) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (фамилия, имя, отчество переводчика) ¦ ¦ Обратный перевод с русского языка сделан ¦ ¦ _______________________¦ ¦ (подпись переводчика) ¦ ¦ _______________________¦ ¦ (подпись заявителя) ¦ ¦ ¦ ¦"__" ____________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ ФМС РФ от 25.03.2011 № 81
Похожие документы
- Форма заявления о переоформлении лицензии
- Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору к проведению мероприятий по контролю
- Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору к проведению мероприятий по контролю
- Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в области гидрометеорологии
- Форма заявления о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) в области гидрометеорологии
