Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в области гидрометеорологии

Приложение 2

Утверждено
Приказом Росгидромета
от 29.11.2011 N 634

                                  В Федеральную службу по гидрометеорологии
и мониторингу окружающей среды

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии

Регистрационный номер ______________________ от "__" ______________ 201_ г.

Лицензиат _________________________________________________________________
новые сведения о лицензиате; для юридических лиц - полное
___________________________________________________________________________
и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
___________________________________________________________________________
наименование, и организационно-правовая форма, адрес его места нахождения,
___________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
___________________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если
___________________________________________________________________________
имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест осуществления
___________________________________________________________________________
лицензируемой деятельности, данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
предпринимателе в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе,
почтовый адрес налогового органа
___________________________________________________________________________
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии в связи с ___
___________________________________________________________________________
указать причины переоформления в соответствии с п. п. 1 - 10 статьи 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
_______________________________________________ --- осуществление
"О лицензировании отдельных видов деятельности"
___________________________________________________________________________
лицензируемый вид деятельности в соответствии с указанием выполняемых
___________________________________________________________________________
работ, оказываемых услуг, в соответствии с Положением о лицензировании
данного вида деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________   ___________   _________________
(наименование организации)     (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.       _________________
(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ________________________________________

Источник - Приказ Росгидромета от 29.11.2011 № 634