Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Приложение N 2 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 апреля 2010 г. N 3208-Пр/10

                              Форма заявления
о переоформлении свидетельства
об аккредитации

В  Федеральную  службу по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития  на  продление  срока  действия  свидетельства  об  аккредитации в
качестве    эксперта,    экспертной   организации   (нужное   подчеркнуть),
привлекаемых  Федеральной  службой  по  надзору  в  сфере здравоохранения и
социального развития к проведению мероприятий по контролю
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация  о   свидетельстве   об   аккредитации  эксперта,  экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,
которым выдано свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а)
___________________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества эксперта или места его жительства)
б)
___________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе:
(заполняется  в  случае  оснований,  указанных  в  подпункте "а"  пункта  3
настоящего заявления):
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения __________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5.   Информация  о  новом  виде   деятельности,   при   проверке   которого
заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6.  Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______
___________________________________________________________________________
7.  К     настоящему    заявлению    прилагаются    документы    по   описи
от "__" ________ 20__ г.:
8. Заявление составлено "__" ___________ 20__ г.    М.П.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя           юридического лица          руководителя
юридического лица)        или представителя        юридического лица
юридического лица,       или представителя
гражданина)           юридического лица,
гражданина)

Источник - Приказ Росздравнадзора от 22.04.2010 № 3208-Пр/10