Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Федеральным медико-биологическим агентством России
Приложение N 2 к Приказу ФМБА России от 16.02.2010 N 66
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ
В _____________________________________________________________________ (ФМБА России или территориальные органы ФМБА России) на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА России. 1. От _________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая ___________________________________________________________________________ форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) 2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации: ___________________________________________________________________________ (регистрационный номер, дата выдачи, ___________________________________________________________________________ срок действия свидетельства об аккредитации (дата)) ___________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма ___________________________________________________________________________ юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации) ___________________________________________________________________________ (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации) 3. Основания переоформления: а) ____________________________________________________________________ (реорганизация в форме преобразования экспертной организации, ___________________________________________________________________________ изменение ее наименования или места нахождения либо изменение ___________________________________________________________________________ фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства) б) ____________________________________________________________________ (изменение вида деятельности) ___________________________________________________________________________ 4. Информация о заявителе: (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте а) пункта 3 настоящего заявления) ___________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма ___________________________________________________________________________ юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) 5. Место нахождения (жительства) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ и места осуществления деятельности ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты) 6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: ___________________________________________________________________________ (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте б) пункта 3 настоящего заявления) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью от "__" ________ 20__ г. 8. Заявление составлено "__" ________ 20__ г. М.П. _________________________ ______________________ ________________________ (наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя юридического юридического лица или руководителя юридического лица) представителя лица или представителя юридического лица, юридического лица, гражданина) гражданина)
Источник - Приказ ФМБА РФ от 16.02.2010 № 66
![, заглавная страница](documents/i/50787_.gif)
Похожие документы
- Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Федеральным медико-биологическим агентством России
- Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
- Форма заявления о списании реструктурированной задолженности по пеням и штрафам перед федеральным бюджетом
- Форма заявления о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед федеральным бюджетом
- Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека к проведению мероприятий по контролю