Форма заявления о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед федеральным бюджетом

Приложение N 1 к Постановлению Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2009 г. N 995 (в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2011 N 1249)

(форма)

В _________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении реструктуризации задолженности по налогам,
сборам, начисленным пеням и штрафам перед
федеральным бюджетом

-------------------------------
______________________________________, ИНН ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
(полное наименование организации         ---+--+--+--+--+--+--+--+--+---
в соответствии с учредительными
документами)

___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации)

в  соответствии  с Постановлением Правительства  Российской  Федерации   от
10  декабря  2009  г.  N  995  просит  провести  реструктуризацию следующей
задолженности:

---------------------------------------------------------------------------
Вид налога (сбора)      ¦    Наименование налога    ¦     Сумма
и иных обязательных платежей ¦  (обязательного платежа)  ¦ задолженности
-------------------------------+---------------------------+---------------
Федеральные налоги и сборы
всего

Начисленные пени и штрафы
всего

общая задолженность
по налогам и сборам,
а также пеням и штрафам
---------------------------------------------------------------------------

Проектом графика погашения задолженности предусматривается погашение:
а)  задолженности  по  налогам  и  сборам  перед  федеральным бюджетом,
которая по состоянию на 1 сентября 2011 г. составляет      рублей

(рублей)
---------------------------------------------------------------------------
Год           ¦Остаток суммы¦   Годовая сумма    ¦Проценты к
реструктуризации    ¦задолженности¦   задолженности    ¦уплате исходя
¦ по налогам  ¦по налогам и сборам,¦из 1/10 став-
¦  и сборам   ¦ подлежащая уплате  ¦ки рефинанси-
¦             +--------------------+рования
¦             ¦процентов от ¦  в   ¦Банка России
¦             ¦    суммы    ¦рублях¦
¦             ¦задолженности¦      ¦
¦             ¦на 1 сентября¦      ¦
¦             ¦   2011 г.   ¦      ¦
-------------------------+-------------+-------------+------+--------------
1-й год реструктуризации                     0
2-й год реструктуризации                     2
3-й год реструктуризации                     6
4-й год реструктуризации                    12
5-й год реструктуризации                    16
6-й год реструктуризации                    20
7-й год реструктуризации                    22
8-й год реструктуризации                    22

Итого за период
реструктуризации
---------------------------------------------------------------------------

б)  задолженности  по  начисленным  пеням  и  штрафам перед федеральным
бюджетом, которая по состоянию на 1 сентября 2011 г. составляет    рублей

(рублей)
---------------------------------------------------------------------------
Год            ¦   Остаток суммы    ¦      Годовая сумма
реструктуризации      ¦   задолженности    ¦задолженности по пеням и
¦ по пеням и штрафам ¦   штрафам, подлежащая
¦                    ¦         уплате
----------------------------+--------------------+-------------------------
-й год реструктуризации
-й год реструктуризации
-й год реструктуризации
...
---------------------------------------------------------------------------

Условия   проведения  реструктуризации  задолженности,  предусмотренные
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 10 декабря 2009 г. N
995, выполнены.

Руководитель организации _____________ (___________________) ______________
(подпись)          (ф.и.о.)           (дата)

М.П.

Дата поступления заявления __ __ ______________ (_________________________)
(отметка налогового органа)         (подпись)            (ф.и.о.)

Источник - Постановление Правительства РФ от 10.12.2009 № 995 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)