Форма заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации гражданам и организациям, привлекаемым органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля в качестве экспертов, экспертных организаций к проведению мероприятий по контролю при осуществлении указанными органами проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Приложение N 1 к Правилам аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля к проведению мероприятий по контролю

(форма)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении свидетельства об аккредитации

В _________________________________________________________________________
(указывается наименование органа по аккредитации)
на  предоставление  свидетельства  об  аккредитации  в  качестве  эксперта,
экспертной  организации  (нужное  подчеркнуть),  привлекаемых  к проведению
мероприятий по контролю при осуществлении _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора),
муниципального контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг),
выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения _______________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3.    Основной    государственный   регистрационный   номер    записи     о
государственной регистрации юридического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц)
4. Место жительства _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _________________
___________________________________________________________________________

7.  К   настоящему  заявлению  прилагаются  следующие  документы  по  описи
от "__" _________ 20__ г.  1

8. Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

__________________________  _________________________  ____________________
(наименование должности      (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя юридического    юридического лица или        руководителя
лица)                   представителя          юридического лица
юридического лица,       или представителя
гражданина)           юридического лица,
гражданина)

М.П.

------------------------------------

¹ Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).

Источник - Постановление Правительства РФ от 20.08.2009 № 689 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)