Форма заявления о присвоении выпуску ценных бумаг идентификационного номера

Приложение 10 к Инструкции Банка России от 27 декабря 2013 года N 148-И "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации"

Форма заявления о присвоении выпуску ценных бумаг идентификационного номера (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N _______________________
от "__" ____________ 20__ года      _______________________________________
(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА

__________________________________________________________________________,
(указывается наименование кредитной организации - акционерного общества,
созданной в результате слияния, или кредитной организации -
акционерного общества, к которой осуществляется присоединение)
являясь правопреемником __________________________________________________,
(указывается полное наименование кредитной
организации - акционерного общества, созданной
(создаваемой) в результате разделения
или выделения)
просит присвоить идентификационный номер выпуску __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные
признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)
__________________________________________________________________________,
(указывается наименование кредитной организации - акционерного общества,
созданной (создаваемой) в результате разделения или выделения)
в количестве ___________ штук, номинальной стоимостью  1  __________ каждая
(указывается количество ценных бумаг   (указывается номинальная стоимость
соответствующего выпуска)             каждой ценной бумаги выпуска
в единицах валюты)
размещенных (размещаемых) путем ___________________________________________
(указывается соответствующий способ
размещения ценных бумаг)
на основании решения _____________________________________________________,
(указывается соответствующее решение о реорганизации
в форме разделения или выделения)
принятого _________________________________________________________________
(указываются наименование кредитной организации - акционерного
общества, реорганизованной в форме разделения или выделения,
орган управления такой кредитной организации, принявший
решение о реорганизации, дата принятия такого решения, дата
и номер протокола, которым такое решение оформлено)
одновременно с ___________________________________________________________.
(указывается соответствующее решение о реорганизации
в форме слияния или присоединения)
Место нахождения заявителя и контактные телефоны:
__________________________________________________________________________.
(указывается место нахождения, и контактные телефоны кредитной
организации с указанием международного кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции:
__________________________________________________________________________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют  документам,  представленным  для  присвоения  выпуску ценных
бумаг идентификационного номера.

---------------------------------------------------------------------------
¦________________________________ __________________ _____________________¦
¦    (наименование должности       (личная подпись)   (инициалы, фамилия) ¦
¦     руководителя кредитной                                              ¦
¦         организации)                                                    ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата "__" ___________ 20__ года             М.П. кредитной организации   ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Инструкция Банка России от 27.12.2013 № 148-И