Форма заявления о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии Министерства регионального развития Российской Федерации, для индивидуального предпринимателя

Приложение N 8 к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации от 11.07.2008 N 91

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                              Министерство регионального
развития Российской Федерации

Лицензиат _____________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия ___________ N _____________, выданный "__" ______________ ____ г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
основной      государственный      регистрационный      номер    записи
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
-------------------------------
ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
идентификационный номер налогоплательщика
-------------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: __________ факс: _____________ электронная почта: ____________
лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
просит  предоставить  дубликат    документа,  подтверждающего   наличие
лицензии, в связи с его утратой.
В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее  чем через 15 дней
подать   заявление  о переоформлении   документа,  подтверждающего  наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении  дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

_____________________                               _______________________
(подпись)                                             (Ф.И.О.)

М.П.                                       "__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 № 91