Форма заявления о продлении срока действия лицензии Министерства регионального развития Российской Федерации для юридического лица

Приложение N 5 к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации от 11.07.2008 N 91

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

                                              Министерство регионального
развития Российской Федерации

Заявление о продлении срока действия лицензии

Лицензиат _____________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
_______________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения ______________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи  о  создании  юридического
лица
---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство серия ______ N _______ выдано "__" ______________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
---------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________
представляет  документы  и  просит, в связи с окончанием срока действия
лицензии, продлить действие лицензии до "__" __________ ____ г.
(лицензия N ___________________________________________________________
дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения,
адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не
позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
продлении срока действия лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________   _____________   ______________________________
(должность руководителя)      (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.                "__" ________ 200_ г.

Источник - Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 № 91