Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии Министерства регионального развития Российской Федерации, для индивидуального предпринимателя

Приложение N 4 к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации от 11.07.2008 N 91

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                              Министерство регионального
развития Российской Федерации

Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _____________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия ___________ N ____________, выданный "__" ________________ ____г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
основной    государственный    регистрационный     номер     записи   о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство серия _______ N _______ выдано "__" _____________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит, в связи с ____________________________
(указать причину
_______________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт
______________________________________________________________________,
внесения соответствующих изменений)
переоформить      документ,      подтверждающий   наличие      лицензии
(лицензия N ___________________________________________________________
дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее чем через 15 дней
подать   заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

_____________________                               _______________________
(подпись)                                             (Ф.И.О.)

М.П.                                       "__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 № 91