Форма заявления о предоставлении лицензии Министерства регионального развития Российской Федерации для индивидуального предпринимателя

Приложение N 2 к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации от 11.07.2008 N 91

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                              Министерство регионального
развития Российской Федерации

Заявление о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии ___________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия ______ N ___________, выданный "__" _________ ____ г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
основной    государственный     регистрационный    номер     записи   о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
-------------------------------
ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
-------------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: _________________
представляет  документы  и  просит  предоставить  лицензию  на  5   лет
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):
1 _____________________________________________________________________
2 _____________________________________________________________________
3 _____________________________________________________________________

В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее чем через 15 дней
подать   заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах.

_____________________                               _______________________
(подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.                                       "__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 № 91