Форма заявления о предоставлении лицензии Министерства регионального развития Российской Федерации для юридического лица

Приложение N 1 к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации от 11.07.2008 N 91

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

                                              Министерство регионального
развития Российской Федерации

Заявление о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии ___________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование
_______________________________________________________________________
(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения ______________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
государственный  регистрационный  номер записи  о создании юридического
лица
---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство серия _______ N ______ выдано "__" ______________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
---------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство серия _______ N ______ выдано "__" ______________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ___________ факс: ___________ электронная почта: _____________
представляет   документы  и  просит  предоставить  лицензию  на  5  лет
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):
1 _____________________________________________________________________
2 _____________________________________________________________________
3 _____________________________________________________________________
В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения,
адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не
позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________   _______________   ____________________________
(должность руководителя)       (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.          "__" _____________ 200_ г.

Источник - Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 № 91