Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Утверждена Приказом МПР России от 22 мая 2007 г. N 128 (в ред. Приказов Минприроды РФ от 26.06.2009 N 170, от 07.06.2011 N 531, от 01.09.2011 N 717)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

                             _____________________________________
Федеральное агентство водных ресурсов
или его территориальный орган,
уполномоченный орган исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________
(полное  и  сокращенное наименование юридического   лица,   Ф.И.О.
заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН   _____________ КПП   _____________ ОГРН  ____________
ОКПО  _____________ ОКОПФ _____________ ОКФС  ____________
ОКВЭД _____________ ОКОНХ _____________ ОКАТО ___________,
действующего на основании:
---
¦ ¦ устава
---
---
¦ ¦ положения
---
---
¦ ¦ иное (указать вид документа) ________________________________,
---
Зарегистрированного ______________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое
лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического
лица, индивидуального предпринимателя
____________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ______________ г. ____________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
__________________________________________________________________
Банковские реквизиты _____________________________________________
В лице ___________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ________________
паспорт серии ________________ N _______ код подразделения ______,
__________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ г. _____________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ______, действующий от имени юридического лица:
---
¦ ¦ ______________________________________________________________
--- без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать
от  имени юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов)
---
¦ ¦ на основании доверенности, удостоверенной ____________________
---                                            (Ф.И.О. нотариуса,
округ)
"__" ______________ г., N в реестре _____________
по иным основаниям ___________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

__________________________________________________________________
Наименование водного объекта

__________________________________________________________________
Место расположения акватории водного объекта

__________________________________________________________________
Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых   намечается
использование и обустройство акватории водного объекта

__________________________________________________________________
Географические координаты участка водопользования
для использования в целях:
__________________________________________________________________
Указывается цель использования акватории водного объекта
предусматриваются
---
¦ ¦ разметка границ акватории водного объекта
---
---
¦ ¦ размещение на акватории зданий
---
---
¦ ¦ размещение на акватории строений
---
---
¦ ¦ размещение на акватории плавательных средств
---
---
¦ ¦ размещение на акватории других объектов и сооружений
---
--- иное обустройство акватории водного объекта в соответствии
¦ ¦ с    водным    законодательством    и    законодательством
--- о градостроительной деятельности

(нужное отметить знаком "V")
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта
__________________________________________________________________

Приложения:
а) копии учредительных документов - для юридического лица;
копия  документа,  удостоверяющего личность, - для физического
лица;
б) исключен;
в)  документ,  подтверждающий полномочия лица на осуществление
действий от имени  заявителя, в  случае  если  заявление  подается
представителем заявителя;
г)  предложения  по  условиям  договора, а также осуществлению
водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
д) - е) исключены;
ж) материалы, обосновывающие  площадь  используемой  акватории
водного объекта;
з)  сведения о технических параметрах размещаемых на акватории
объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,
иного обустройства акватории водного объекта;
и) исключен;
к)  графические  материалы  с отображением размещения объектов
водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные  документы  и  сведения, указанные   в   заявлении,
достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)

_________________________ /______________________________________/
(подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _______________________

Источник - Приказ МПР РФ от 22.05.2007 № 128 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)