Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы архитектурно-градостроительной концепции по реконструкции здания

Приложение 3 к Инструкции по организации и проведению санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ АРХИТЕКТУРНО-ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ ПО РЕКОНСТРУКЦИИ ЗДАНИЯ

                        Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора

Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель ____________________________________________________
(наименование юридического лица, город, адрес,
телефон)
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Прошу Вас  провести  санитарно-эпидемиологическую   экспертизу
архитектурно-градостроительной концепции  по  реконструкции здания
по адресу: г. Москва, ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу  представлять  интересы  нашей организации для получения
соответствующего    санитарно-эпидемиологического   заключения   в
Территориальном  управлении  Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека в г. Москве.
К заявке прилагаются документы:
1. Архитектурно-градостроительная концепция __________________
(количество томов
(листов)
2. ___________________________________________________________
Заявитель   обязуется   оплатить   все  расходы,  связанные  с
организацией     и     проведением    санитарно-эпидемиологической
экспертизы.
Заявитель    предупрежден    о    возможности    выдачи    ему
санитарно-эпидемиологического    заключения    о    несоответствии
государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам
(отрицательное заключение).
Все  действия  от   имени Заявителя,  связанные с  проведением
санитарно-эпидемиологической  экспертизы  и получением заключений,
доверяю осуществлять _____________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица)
Прилагаемую  концепцию   после  проведения  экспертизы  просим
вернуть.
________________________               _________   _______________
(должность руководителя)      М.П.     (подпись)       (Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 19.05.2005 № 37