Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности, работы, услуги

Приложение 1 к Инструкции по организации и проведению санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РАБОТЫ, УСЛУГИ

                        Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора

Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  провести  санитарно-эпидемиологическую  экспертизу
хозяйственной и иной деятельности, работы (услуги) ______________,
наименование     юридического   лица   или  Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя __________________________________________________
_________________________________________________________________,
юридический адрес: _______________________________________________
_________________________________________________________________,
фактический адрес (административный округ), номер телефона,  факса
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _________________________________________________________,
на объекте _______________________________________________________
(наименование (тип) объекта)
по адресу: ______________________________________________________,
(административный округ, улица, дом)
общая площадь ___________ кв. м, кол-во работающих __________ чел.
Другие  показатели  мощности объекта (кол-во кабинетов, посещений,
учащихся,   посадочных   мест,   объем   выпускаемой,  реализуемой
продукции и др.) _________________________________________________
Прошу  представлять  интересы  нашей организации для получения
соответствующего    санитарно-эпидемиологического   заключения   в
Территориальном  управлении  Федеральной службы по надзору в сфере
защиты  прав  потребителей  и  благополучия  человека  в г. Москве
(отдела Управления в АО, на транспорте, на метрополитене).
Заявитель  проинформирован  о необходимости наличия на объекте
документов,     подтверждающих    соблюдение    им    обязательных
санитарно-гигиенических  и  эпидемиологических условий, являющихся
предметом предстоящей экспертизы.
Заявитель   обязуется   оплатить   все  расходы,  связанные  с
организацией  и проведением санэпидэкспертизы, в т.ч. лабораторные
и инструментальные методы исследования.
Заявитель    предупрежден    о    возможности    выдачи    ему
санитарно-эпидемиологического    заключения    о    несоответствии
государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам
(отрицательное заключение).
Все  действия  от  имени  Заявителя,  связанные  с проведением
санитарно-эпидемиологической  экспертизы  и получением заключений,
доверяю осуществлять _____________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица)

________________________               _________   _______________
(должность руководителя)      М.П.     (подпись)       (Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 19.05.2005 № 37