Форма заявления о предоставлении в пользование материалов и данных из федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов
Приложение к Порядку подачи заявлений о предоставлении в пользование материалов и данных из федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов, форме заявления о предоставлении в пользование материалов и данных из федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов и
составу прилагаемых к нему документов
Форма заявления о предоставлении в пользование материалов и данных из федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов --------------------------------- ¦Лист N _____¦Всего листов _____¦ -------------+------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Запрос о предоставлении в¦2. ¦Заполняется специалистом¦ ¦пользование материалов и данных¦ ¦подразделения организации-¦ ¦из федерального, территориальных¦ ¦фондодержателя, осуществляющего¦ ¦и ведомственных картографо-¦ ¦предоставление в пользование¦ ¦геодезических фондов 1 ¦ ¦материалов и данных из¦ ¦ ¦ ¦федерального, территориальных и¦ ¦ ¦ ¦ведомственных картографо-¦ ¦ ¦ ¦геодезических фондов 2 ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+ ¦ ¦ ¦2.1. Регистрационный N ________ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. Количество листов запроса ____ ¦ +--------------------------------+ ¦2.3. Количество прилагаемых ¦ ¦ Полное наименование ¦ ¦документов _____/листов в них ____ ¦ ¦ подразделения организации- ¦ ¦2.4. Подпись _______________ ¦ ¦ фондодержателя ¦ ¦2.5. Дата "__" _________ ____ г. ¦ ---------------------------------+---+------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦1.1 ¦Прошу предоставить в пользование материалы и данные из¦ ¦ ¦федерального, территориальных и ведомственных картографо-¦ ¦ ¦геодезических фондов 3 : ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Картографические материалы и данные: ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Геодезические материалы и данные: ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----+-------------------------------------------------------------- --------------------------------- ¦Лист N _____¦Всего листов _____¦ -------------+------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Материалы и данные дистанционного зондирования Земли: ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦1.2 ¦Цель использования картографических материалов и данных,¦ ¦ ¦ ¦являющихся объектами авторских прав: ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦1.3 ¦Срок использования картографических материалов и данных: ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----+-------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦1.4 ¦Форма предоставления материалов и данных/количество экземпляров¦ ¦ ¦ 4 : ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦На бумажном носителе/в ¦ ¦На цифровом носителе ¦ ¦ ¦ ¦количестве _____ экз. ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-------------------------------+----+------------------------+ ¦ ¦ ¦В электронном виде ¦ ¦ ¦ ------+-----+-------------------------------+----+------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦1.5 ¦Способ получения материалов и данных: ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦В подразделении организации-фондодержателя, при личном¦ ¦ ¦ ¦обращении 5 ¦ +-----+ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Посредством электронной почты по адресу: ¦ +-----+ +-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----+-------------------------------------------------------------- --------------------------------- ¦Лист N _____¦Всего листов _____¦ -------------+------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Почтовым отправлением по адресу: ¦ +-----+-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Размещение на официальном сайте с направлением ссылки на них¦ ¦ ¦ ¦посредством электронной почты по адресу: ¦ +-----+-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦С использованием веб-сервисов ¦ ------+-----+-------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦3. ¦Сведения о заявителе (физическом лице): ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦фамилия, имя, отчество 6 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦вид документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦серия и номер документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦кем выдан документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦дата выдачи документа "__" ________ ____ г. ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦СНИЛС 7 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦почтовый адрес: ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦адрес электронной почты: ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦4. ¦Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной¦ ¦ ¦власти, органе местного самоуправления): ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦полное наименование ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ОГРН 8 ИНН 8 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦дата государственной регистрации "__" _________ __________ г. ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦адрес места нахождения ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦страна регистрации (инкорпорации) 9 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦дата и номер регистрации 10 "__" __________ г. ____________ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦лицензия на осуществление ___________________________________ 10 ¦ ¦ ¦ указывается вид деятельности ¦ ¦ ¦N _______, дата выдачи "__" ___________ г., кем выдана ¦ ¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦лицензия на осуществление ___________________________________ 10 ¦ ¦ ¦ указывается вид деятельности ¦ ¦ ¦N _______, дата выдачи "__" ___________ г., кем выдана ¦ ¦ ¦ 10 ¦ ------+-------------------------------------------------------------------- --------------------------------- ¦Лист N _____¦Всего листов _____¦ -------------+------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦телефон: ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦почтовый адрес: ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦адрес электронной почты: ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦5. ¦Сведения о представителе заявителя: ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦фамилия, имя, отчество 6 ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦вид документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦серия и номер документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦кем выдан документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦дата выдачи документа, удостоверяющего личность "__" _____ ____ г. ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦СНИЛС 7 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия¦ ¦ ¦представителя заявителя 11 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦телефон: ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦почтовый адрес: ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦адрес электронной почты: ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦6. ¦Документы, прилагаемые к заявлению 12 : ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-------------------------------------------------------------+ ¦7. ¦Подпись ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Настоящим подтверждаю: ¦ ¦ ¦документы (копии документов), приложенные к заявлению,¦ ¦ ¦соответствуют требованиям, установленным законодательством¦ ¦ ¦Российской Федерации, на момент представления запроса эти¦ ¦ ¦документы действительны и содержат достоверные сведения ¦ ¦ ¦___________________ ___________________ ¦ ¦ ¦(подпись заявителя) М.П. (инициалы, фамилия) ¦ ¦ ¦ Дата "__" _____ ____ г.¦ ------+--------------------------------------------------------------------
1 Указывается наименование подразделения организации-фондодержателя, осуществляющего предоставление в пользование материалов и данных из федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов, в винительном падеже с предлогом "в".
2 Строка "регистрационный N" заполняется по книге учета заявлений; в строке "подпись" проставляется подпись специалиста подразделения организации-фондодержателя, осуществляющего предоставление в пользование материалов и данных из федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов, принявшего и зарегистрировавшего заявление, его фамилия и инициалы.
3 Заполняется вручную или автоматически с использованием базы метаданных. В одном запросе может быть указан только один вид материалов и данных.
4 Указывается количество экземпляров на бумажном носителе. Материалы в электронном виде на цифровом носителе предоставляются в единственном экземпляре.
5 Указывается полное наименование подразделения организации-фондодержателя, осуществляющего ведение федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов.
6 Отчество указывается при наличии.
7 Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) указывается с 1 января 2012 г. лицом, на которое законодательством Российской Федерации распространяется обязательное пенсионное страхование.
8 Заполняется в отношении российского юридического лица. Органом государственной власти, органом местного самоуправления, иным органом не заполняется. В пункте 3 заявления в отношении правообладателя - Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования не заполняется, в строке "полное наименование" указывается: для Российской Федерации - слова "Российская Федерация"; для субъекта Российской Федерации - полное наименование субъекта Российской Федерации; для муниципального образования - полное наименование муниципального образования (согласно уставу муниципального образования).
9 Заполняется в отношении иностранного юридического лица.
10 Заполняется в случае, если заявителем не представлена лицензия на осуществление геодезической и (или) картографической деятельности либо ее копия.
11 Полномочия представителя заявителя могут быть подтверждены в том числе: доверенностью; другим предусмотренным федеральным законом, иным нормативным правовым актом Российской Федерации документом.
12 В случае если необходимые для предоставления государственной услуги документы находятся в распоряжении федеральных органов исполнительной власти (их территориальных органов) либо подведомственных им организаций, участвующих в предоставлении государственных услуг, заявитель вправе не представлять данные документы, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3873, 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587).
Примечание. Заявление в подразделение организации-фондодержателя, осуществляющего предоставление в пользование материалов и данных из федерального, территориальных и ведомственных картографо-геодезических фондов, может быть представлено в форме документа на бумажном носителе или в электронном виде на материальном носителе. Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак:
------- "V" ¦ V ¦ -------
Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. При недостатке места на одном листе для размещения реквизитов заявление может оформляться на двух и более листах. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Источник - Приказ Минэкономразвития РФ от 02.12.2011 № 706
- Форма заявления беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет либо лица, их заменяющего, для включения в списки получателей полноценного питания по заключению врача в городском округе Коломна Московской области
- Форма заявления на участие в конкурсе на выполнение работ (оказание услуг) по проекту, проводимому в рамках приоритетного национального проекта "Образование"
- Форма заявления на ввоз кормов, кормовых добавок и сырья для их производства. Вариант 2
- Форма заявления о передаче в аренду имущества, находящегося в собственности Московской области, закрепленного на праве оперативного управления за органами государственной власти и государственными органами Московской области и бюджетными учреждениями Московской области
- Форма заявления о выкупе подарка
