Форма заявления от юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документации

Приложение 2 к Инструкции по организации и проведению санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОДУКЦИИ, ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

                        Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора

Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель ____________________________________________________
(наименование юридического лица, город, адрес,
телефон)
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Прошу    провести    санитарно-эпидемиологическую   экспертизу
продукции/проектной       документации       на       соответствие
санитарно-эпидемиологическим требованиям.
__________________________________________________________________
(наименование продукции/проектной документации)
__________________________________________________________________
производства _______________________________________________ и/или
(название страны-производителя и наименование
фирмы)
полученной по контракту (договору) N ____________ от ____________,
область применения продукции _____________________________________
__________________________________________________________________
Прошу  представлять  интересы  нашей организации для получения
соответствующего    санитарно-эпидемиологического   заключения   в
Территориальном  управлении  Федеральной службы по надзору в сфере
защиты  прав  потребителей  и благополучия человека в г. Москве.
К заявке прилагаются документы:
а                                в.
б.                               г.
Образцы продукции представлены (количество/вес) ______________
С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен ___________
(нужное подчеркнуть)                          (подпись
заявителя)
Заявитель обязуется:
-      выполнять      все      требования     к     проведению
санитарно-эпидемиологической    экспертизы     продукции/проектной
документации;
- оплатить все расходы, связанные с организацией и проведением
санитарно-эпидемиологической     экспертизы    продукции/проектной
документации;
-  обеспечить  идентичность образцов продукции, представляемых
на        испытания,        продукции,        заявленной        на
санитарно-эпидемиологическую экспертизу.
Заявитель    предупрежден    о    возможности    выдачи    ему
санитарно-эпидемиологического    заключения    о    несоответствии
государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам
(отрицательное заключение).
Все  действия  от  имени  Заявителя,  связанные  с проведением
санитарно-эпидемиологической  экспертизы и  получением заключений,
доверяю осуществлять _____________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица)

________________________               _________   _______________
(должность руководителя)      М.П.     (подпись)       (Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 19.05.2005 № 37