Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
Приложение 2 к Временному порядку функционирования автоматизированной системы "Гермес"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЖИВОТНЫХ
--------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Название ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦1 ¦Полное наименование ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦4 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦5 ¦Данные документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦6 ¦Юридический адрес ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦7 ¦Место нахождения, фактический адрес ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦8 ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦9 ¦Телефон/факс ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦10 ¦Электронный адрес ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦11 ¦ОГРН ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦12 ¦Данные документа, подтверждающего факт внесения ¦ ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателе в ЕГРИП) ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦13 ¦ИНН ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦14 ¦Данные документа о постановке соискателя лицензии на ¦ ¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦15 ¦Заявление о предоставлении лицензии с приложением ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦16 ¦Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии¦ ¦ ¦ ¦(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности ¦ ¦ ¦ ¦или на ином законном основании соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦помещений и оборудования ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦17 ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦18 ¦Копия санитарно-эпидемиологического заключения о ¦ ¦ ¦ ¦соответствии помещений и оборудования требованиям ¦ ¦ ¦ ¦санитарных правил ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦19 ¦Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины¦ ¦ ¦ ¦за рассмотрение лицензирующим органом заявления о ¦ ¦ ¦ ¦рассмотрении заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦20 ¦Документы, подтверждающие наличие у руководителя ¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии (лицензиата), деятельность ¦ ¦ ¦ ¦которого непосредственно связана с приемом, хранением, ¦ ¦ ¦ ¦отпуском, изготовлением и уничтожением лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦средств, высшего фармацевтического или ветеринарного ¦ ¦ ¦ ¦образования и стажа работы по специальности не менее 3 ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦21 ¦Документы, подтверждающие наличие у индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя высшего или среднего фармацевтического ¦ ¦ ¦ ¦или ветеринарного образования ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦22 ¦Документы, подтверждающие наличие высшего или среднего ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтического или ветеринарного образования у ¦ ¦ ¦ ¦работников, деятельность которых связана с ¦ ¦ ¦ ¦изготовлением, приемом, хранением, отпуском и продажей ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦23 ¦Сертификат специалиста ¦ ¦ ----+-------------------------------------------------------+--------------
1 Поля, обязательные для заполнения, выделены красным цветом.
2 Коллекция файлов представляет собой множество пар: название файла и собственно файл. Добавление очередной пары будет выполняться нажатием кнопки или ссылки, инициирующей вызов соответствующей JavaScript-функции. Удаление - аналогично.
Источник - Приказ Россельхознадзора от 19.02.2010 № 54
Похожие документы
- Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
- Форма заявления об иностранных товарах, предназначенных для организации и проведения XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи (рус./англ.)
- Форма заявления на ввоз кормов, кормовых добавок и сырья для их производства
- Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование
- Форма заявления о признании помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания на территории Южного административного округа города Москвы
