Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
Приложение 1 к Временному порядку функционирования автоматизированной системы "Гермес"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЖИВОТНЫХ
--------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Название ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦1 ¦Полное наименование ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦4 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦5 ¦Юридический адрес ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦6 ¦Место нахождения, фактический адрес ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦7 ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦8 ¦Телефон/факс ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦9 ¦Электронный адрес ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦10 ¦ОГРН ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦11 ¦Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений¦ ¦ ¦ ¦о юридическом лице в ЕГРЮЛ ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦12 ¦ИНН ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦13 ¦Копия документа о постановке соискателя лицензии на ¦ ¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦14 ¦Заявление о предоставлении лицензии с приложением(ями) ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦15 ¦Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии¦ ¦ ¦ ¦(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности ¦ ¦ ¦ ¦или на ином законном основании соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦помещений ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦16 ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦17 ¦Копия санитарно-эпидемиологического заключения о ¦ ¦ ¦ ¦соответствии помещений и оборудования требованиям ¦ ¦ ¦ ¦санитарных правил ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦18 ¦Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины¦ ¦ ¦ ¦за рассмотрение лицензирующим органом заявления о ¦ ¦ ¦ ¦рассмотрении заявления о предоставлении/переоформлении ¦ ¦ ¦ ¦лицензии ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦19 ¦Копии документов, подтверждающих соответствующую ¦ ¦ ¦ ¦квалификацию специалистов, ответственных за ¦ ¦ ¦ ¦производство, качество и маркировку лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦20 ¦Перечень лекарственных средств, которые соискатель ¦ ¦ ¦ ¦готов производить ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦21 ¦Описание основных технологических процессов, ¦ ¦ ¦ ¦обеспечивающих качество лекарственных средств ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦22 ¦Копии патентов Российской Федерации и (или) ¦ ¦ ¦ ¦лицензионных договоров, разрешающих производство и ¦ ¦ ¦ ¦продажу патентованных и (или) оригинальных ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------+-------------+ ¦23 ¦Согласие органов местного самоуправления на размещение ¦ ¦ ¦ ¦производства лекарственных средств на соответствующей ¦ ¦ ¦ ¦территории ¦ ¦ ----+-------------------------------------------------------+--------------
1 Поля, обязательные для заполнения, выделены красным цветом.
2 Коллекция файлов представляет собой множество пар: название файла и собственно файл. Добавление очередной пары будет выполняться нажатием кнопки или ссылки, инициирующей вызов соответствующей JavaScript-функции. Удаление - аналогично.
Источник - Приказ Россельхознадзора от 19.02.2010 № 54
Похожие документы
- Форма заявления об иностранных товарах, предназначенных для организации и проведения XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи (рус./англ.)
- Форма заявления на ввоз кормов, кормовых добавок и сырья для их производства
- Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование
- Форма заявления о признании помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания на территории Южного административного округа города Москвы
- Форма заявления об ознакомлении работника с установленным ему лимитом на услуги корпоративной сотовой связи и о его обязательстве возместить сумму, превышающую установленный лимит (приложение к положению об использовании корпоративной сотовой связи)
