Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности Министерства регионального развития Российской Федерации для юридического лица

Приложение N 9 к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации от 11.07.2008 N 91

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

                                              Министерство регионального
развития Российской Федерации

Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _____________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
_______________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения ______________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица
---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
---------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: __________ факс: ____________ электронная почта: _____________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
_______________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

___________________________   ____________   ______________________________
(должность руководителя)     (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.                "__" ________ 200_ г.

Источник - Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 № 91