Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности Министерства регионального развития Российской Федерации для индивидуального предпринимателя

Приложение N 10 к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации от 11.07.2008 N 91

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                              Министерство регионального
развития Российской Федерации

Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _____________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия ________ N ____________, выданный "__" ______________ ____ г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
основной     государственный       регистрационный      номер    записи
о государственной регистрации юридического лица
-------------------------------
ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
-------------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: __________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
_______________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N ______________________ от "__" _____________________ ____ г.
связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

_____________________                               _______________________
(подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.                                       "__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 № 91