Форма заявления гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Приложение N 1
Утверждена
Приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 18 июня 2009 г. N 212
Форма
В орган опеки и попечительства от ___________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- ¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью --- ребенка (детей) --- ¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью --- ребенка (детей) _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, ___________________________________________________________________________ год рождения) Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ (указывается наличие ___________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе ___________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной ___________________________________________________________________________ деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. ____________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: --- ¦ ¦ копия документа, удостоверяющего личность --- --- ¦ ¦ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости --- за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан --- ¦ ¦ выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, --- содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи --- ¦ ¦ справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных --- заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) Иные документы: 1. 2. 3.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 18.06.2009 № 212
![, заглавная страница](documents/i/50769_.gif)
Похожие документы
- Форма заявления о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с производством, хранением, применением и распространением взрывчатых материалов промышленного назначения
- Форма заявления о присвоении выпуску ценных бумаг идентификационного номера
- Форма заявления о передаче жилого помещения в собственность граждан городского поселения Можайск Московской области
- Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности Министерства регионального развития Российской Федерации для индивидуального предпринимателя
- Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности Министерства регионального развития Российской Федерации для юридического лица