Форма заявления о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с производством, хранением, применением и распространением взрывчатых материалов промышленного назначения

Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по осуществлению государственной функции по лицензированию производства, хранения, применения и деятельности по распространению взрывчатых материалов промышленного назначения,

утвержденному Приказом
Минприроды России
от 23 октября 2008 г. N 267

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

-----------------------------
¦     Бланк организации     ¦       Федеральная служба по экологическому,
¦    соискателя лицензии    ¦       технологическому и атомному надзору
¦       (лицензиата)        ¦       (территориальный орган Ростехнадзора)
-----------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Прошу  предоставить  лицензию  (продлить, переоформить лицензию N _____
от ______) на осуществление _______________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности
в области взрывчатых материалов с указанием
критериев отнесения деятельности
к лицензируемой и видов надзора)
Заявитель _________________________________________________________________
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица)
Реквизиты _________________________________________________________________
(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест
и названия объектов осуществления лицензируемого вида
деятельности)
Телефон __________________________ Факс ________________________
Данные о регистрации ______________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика
и данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

Достоверность      представленных
документов гарантирую.

Приложение: документы          по
прилагаемой описи на _____ листах.

"__" ____________ 200_ г.
_________________________________
_________________________________
(подпись)
(должность и Ф.И.О. руководителя
организации)

Источник - Приказ Минприроды РФ от 23.10.2008 № 267