Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
Приложение 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии ___________________________________________________________________________ (указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности) ___________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиата) ___________________________________________________________________________ (старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования) ___________________________________________________________________________ (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата) ___________________________________________________________________________ (новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения) ___________________________________________________________________________ (старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения) ___________________________________________________________________________ (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО) ___________________________________________________________________________ (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов) ___________________________________________________________________________ (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц) ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) ___________________________________________________________________________ (платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наименование конкретного вида деятельности) Приложение: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Номер ¦ Наименование ¦ Количество листов ¦ Количество ¦ ¦документа ¦ документа ¦ документа ¦ экземпляров ¦ +----------+----------------------+----------------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------+----------------------+----------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+----------------------+----------------------+----------------- Наименование должности руководителя лицензиата ______________________ ____________________________ (личная подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 773 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/50857_.gif)
Похожие документы
- Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
- Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления в десятый класс образовательного учреждения городского округа Дубна Московской области
- Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления в первый класс образовательного учреждения городского округа Дубна Московской области
- Форма заявления о предоставлении лицензии
- Форма заявления (оформляется на бланке организации-заявителя) (образец)